３８例经瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜手术病人围术期护理

摘要：［目的］总结３８例经瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜术围术期的护理经验。［方法］实行医护一体化护理模式管理病人，做好充分的术前准备，如肠道准备、皮肤准备、脐部准备等。术后做好手术室与病房的交接工作，密切观察病情，注意各引流管护理，防止下肢深静脉血栓、腹胀与咳嗽的发生，保证病人顺利康复。[结果]３８例手术均成功，术后均无并发症发生，病人恢复良好，痊愈出院。

［结论］良好的围术期护理是保证病人手术成功的条件之一。

单孔腹腔镜技术（１ａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｉｎｇｌｅｓｉｔｅ－ｓｕｒｇｅｒｙ，ＬＥＳＳ）尤其是经脐ＬＥＳＳ（ｕｍｂｉｌｉｃａｌ－ＬＥＳＳ，Ｕ－ＬＥＳＳ）已逐步在泌尿外科手术中得到应用。但因受手术技术及器械等多种因素的影响，Ｕ－ＬＥＳＳ的发展仍受制约［１］。本研究结合前期开展的耻骨上辅助经脐双通道腹腔镜技术（ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ－ａｓｓｉｓｔｅｄＬＥＳＳ，ＳＡ－ＬＥＳＳ）［２］，对于既往有腹部手术史的病人，成功施行３８例经瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜手术，该手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻微、美容效果良好的优势。经过精心的围术期护理配合，３８例病人均痊愈出院。现将围术期护理报告如下。

１临床资料

１．１一般资料 本组３８例病人，男１１例，女２７例；年龄２１岁～５８岁，平均３９岁；左侧２１例，右侧１７例；肾积水致无功能或萎缩肾１６例，输尿管中上段结石１２例，肾上腺肿瘤、肾癌、肾囊肿、肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管下段狭窄各２例。既往均有腹部开放手术史，本次术前腹部均存在单处陈旧性瘢痕。瘢痕位于中下腹部３２例，上腹部６例；瘢痕长度１．５ｃｍ～１８．５ｃｍ，平均１０．７ｃｍ；瘢痕存在时间３个月至２２年。

１．２手术方法及效果麻醉方式为全身麻醉。首先建立气腹：经脐缘内侧插入气腹针，压力维持在１２ｍｍＨｇ～１５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。经此置入５．０ｍｍ套管及５．４ｍｍ０°远端可弯曲。腹腔镜（四方向镜）探查腹腔内有无脏器损伤以及腹部瘢痕对应腹壁粘连情况。沿瘢痕纵轴切开皮肤５ｍｍ或１０ｍｍ，将同型号套管在腹腔镜监视下穿刺置入腹腔。腹腔镜移至瘢痕套管置入，于对侧脐缘内侧在腹腔镜监视下再置入１０ｍｍ或５ｍｍ套管，经脐部套管置入操作器械。具体手术方法同标准腹腔镜手术。标本装袋后取出，较小标本直接经１０ｍｍ套管取出，无法或不宜从１０ｍｍ套管取出的较大标本适当延长腹部瘢痕切口取出。最后切除瘢痕，修整皮肤切口，予５－０可吸收线缝合，留置腹腔引流管［３］。

２  护理

２．１   护理评估  术前评估病人的年龄、婚姻、生育、体型、吸烟史等，并测算出病人的体重指数；评估病人既往腹部手术史及瘢痕的长度、种类等；术后评估肠蠕动恢复、引流管引流及术后疼痛的情况等，分别于术后１个月、３个月、１２个月返院复查。

２．２   术前护理

２．２．1                  实行医护一体化护理模式管理    成立医护一体化工作管理小组：由三线组长（主任医师）、二线医生（住院总医师）、一线医生（住院医师）、麻醉医生组成的医生工作组和二级责任组长、一级责任护士及手术室腔镜组护士组成的护士工作组共同构成一个“医护一体化”的医疗护理小组。制订相关的医护一体化合作制度、流程、规范［４］。

２．２．２肠道准备 在执行常规肠道准备时加入快速康复外科的理念［５］。传统的禁食１２ｈ、禁饮４ｈ～６ｈ，由于长时间的禁食水会对病人产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁不安、低血糖等。手术是一种创伤，这种创伤协同上述不利影响，导致机体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口的愈合，削弱了抗感染的能力。快速康复理念认为，术前２ｈ进水或糖类有利于病人的康复；缩短禁饮时间可以增加病人的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。由于经瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜为经腹腔手术，手术中有损伤肠管的风险。故术前充分的肠道准备显得尤为重要，以便即刻行肠管修补术。在术前３ｄ始行肠道准备，具体做法：术前３ｄ遵医嘱给病人口服诺氟沙星胶囊０．３ｇ，每日２次；甲硝唑片０．４ｇ，每日２次；术前进流质饮食１ｄ，禁饮食２ｈ。本组病人依从性良好，均能配合［６］。

２．２．３皮肤及脐部准备 经瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜手术入路为腹壁组织结构薄弱处的脐部及腹部瘢痕处，脐部皮肤娇嫩并凹陷于体表，污垢较多，日常不易清洗，特别利于细菌的滋生。术前３ｄ嘱病人每天使用沐浴露清洗脐部１次，热水毛巾热敷瘢痕处３０ｍｉｎ，术前晚使用液状石蜡清洗脐部，后清水洗净，０．５％碘伏消毒。对于污垢较多较深脐孔，延长液状石蜡浸泡时间。操作时注意动作轻柔，防止因外力导致的皮肤损伤，以保证脐孔及瘢痕术野皮肤的完整及清洁［７］。并修剪指甲与胡须，标记手术部位。

２．３   术后护理

２．３．１            病房交接   协助病人过床，连接氧气、心电监护，测量生命体征。与手术室护士详细交接，如手术情况、术中输血输液情况、管道、皮肤等。

２．３．２               病情观察    严密观察病人意识、生命体征、血氧饱和度、尿量、切口渗血渗液和引流液的情况。术后每隔３０ｍｉｎ测量１次生命体征，如有病情变化立即通知医生，做好抢救准备。术后指导病人深而慢呼吸，并给予３Ｌ／ｍｉｎ～４Ｌ／ｍｉｎ氧气吸入，以减少ＣＯ２蓄积对呼吸的影响［８］，避免了高碳酸血症的发生。

２．３．３         引流管护理   经瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜手术中常规留置腹腔引流管并留置导尿。术后妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液颜色、量和性状。使用清水擦洗会阴部，给予洁悠神长效抗菌材料喷尿道口及尿道口往外６ｃｍ处、导尿管与尿袋连接处、尿袋出口处３处，每天２次，每次３喷，最大限度减少导尿管相关性菌尿的发生，本组均于术后第１天～第７天拔除导尿管。腹腔引流管引流量术后第１天最多，达２０ｍＬ～１００ｍＬ，之后逐日减少，均于术后第３天少于１０ｍＬ／ｄ，行Ｂ超探查腹腔、盆腔无积液后予以拔除。

２．３．４           术后活动管理  ，预防下肢深静脉血栓与腹胀经瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜由于术中对腹腔器官的干扰、胃肠道应激反应及麻醉的暂时抑制，易诱发机械性与动力性并存的炎性肠梗阻，同时术后腹腔内残留ＣＯ２气体，以及全身麻醉术后肠蠕动恢复慢，易导致术后病人腹胀。为此，术后６ｈ协助病人取半坐卧位以减少腹腔内渗液对肠管的刺激，术后１２ｈ给予口腔嚼口香糖刺激肠蠕动恢复，指导病人早期下床活动，同时配合顺时针按摩腹部、开塞露塞肛等促进排气排便功能的恢复。本组病人均在术后第１天下床活动，肛门排气后进流质饮食无腹胀不适，术后４８ｈ～７６ｈ排黄色稀便，有效预防了腹胀或肠梗阻的发生。并加强下肢静脉血栓预防的健康知识宣教，发放健康宣教手册。有研究显示：病人术后绝对平卧６ｈ，存在下肢静脉血栓隐患［９］。术后６ｈ内责任护士及家属给予床上被动活动，抬高下肢２０°～３０°，６ｈ后鼓励病人床上主动活动，取半坐卧位，指导病人行踝关节跖屈与背伸运动，责任护士为术后病人制订适宜的床边逐步活动计划，禁止在下肢静脉穿刺。术后１２ｈ后给予空气肢体压力泵促进下肢静脉血流，每天２次，每次３０ｍｉｎ，预防下肢深静脉血栓的发生。

２．３．５      全身麻醉术后咳嗽的预防及处理   全身麻醉插管时气管导管的刺激，尤其是反复多次操作时会损伤咽峡、气管引起咽喉部充血、水肿，出现咽部疼痛、咳嗽咳痰，对术后伤口的愈合极其不利。术后６ｈ给予翻身、叩背，指导有效咳嗽的方法。术后第１天开始常规给予地塞米松５ｍｇ、庆大霉素８×１０４Ｕ及糜蛋白酶４０００Ｕ氧气驱动雾化吸入，每天２次，预防术后咳嗽、咳痰的发生。

２．３．６      安全及舒适护理    根据生活自理能力评估、跌倒／坠床评估给予相应的照护，落实安全护理措施。做好预防跌倒／坠床知识宣教，落实起床活动三部曲，逐步逐渐下床活动。努力为病人营造安静、舒适、和谐的环境。注意观察病人术后疼痛的情况，向病人讲解手术是经脐及瘢痕进行的，与常规腹部手术不同，术后疼痛较轻微，一般不需要止痛治疗。术后２４ｈ内常规采用视觉模拟评分法（ＶＡＳ），动态观察疼痛的性质、部位、严重程度，本组病人在使用镇痛泵的情况下ＶＡＳ评分２分～４分。在治疗和护理操作中注意私密部位的遮盖，尽量减少身体的暴露。本组均对手术效果及住院诊疗过程感到非常满意，能积极配合术后治疗和护理。

２．４ 出院宣教 术后出院病人宣教内容包括：①关注伤口的愈合情况；①肾切除术后对健侧肾脏的保护方法；③术后半年内避免重体力劳动及导致腹压剧烈增加的活动，术后定期（１个月、３个月及１年）返院复查，如出现下腹疼痛、腹腔镜穿刺口处流血、流液及体温升高等情况，及时就诊。

３   讨论

对有适应证的病人施行经瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜手术具有安全、可行、疼痛轻微、美容效果佳等优势。全面的围术期护理是病人康复的有力保证，包括实行医护一体化护理模式管理病人，做好充分的术前准备，如肠道准备、皮肤准备、脐部准备等。术后做好手术室与病房的交接工作，密切观察病情，注意各引流管护理，防止下肢深静脉血栓、腹胀与咳嗽的发生，保证病人顺利康复。

参考文献

［１］孙颖浩，那彦群．单孔腹腔镜技术在泌尿外科发展中的难题和对策［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０１１，３２（２）：７７－７８．

［２］ＺｏｕＸＦ，ＺｈａｎｇＧＸ，ＸｕｅＹＪ，ｅｔａｌ．Ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ－ａｓｓｉｓｔｅｄｌａｐａｒｏｅｎｄｏ－ｓｃｏｐｉｃｓｉｎｇｌｅ－ｓｉｔｅｓｕｒｇｅｒｙｉｎｕｒｏｌｏｇｙ：ｏｕｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＢＪＵＩｎｔ，２０１３，１１２：９２－９８．

［３］伍耿青，张国玺，邹晓峰，等．经腹部瘢痕辅助经脐双通道腹腔镜手术３８例报告［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０１５，３６（７）：５４４－５４５．

［４］李莉莉，蒙美英，刘兰英，等．医护一体化护理模式在经阴道自然腔道内镜手术中的应用［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１７，３３（３）：１６９－１７３．

[5]桂玲，孙丽波，王江滨，等．快速康复外科理念与围手术期护理[Ｊ］．中华护理杂志，２００８，４３（３）：２６４－２６５．

［６］李莉莉，蒙美英，刘兰英，等．１０例经阴道纯自然腔道内镜肾切除术的围手术期护理［Ｊ］．中华护理杂志，２０１３，４８（３）：２０５－２０７．

［７］李莉莉，蒙美英，刘兰英，等．耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜小儿重复肾切除术的围术期护理［Ｊ］．全科护理，２０１６，１４（２４）：２５２２－２５２３．

［８］阳贻梅，蒙美英，刘兰英，等．经阴道ＮＯＴＥＳ辅助腹腔镜肾切除术的护理［Ｊ］．护士进修杂志，２０１１，２６（１５）：１３８３－１３８４

［９］李春霞，谢春雷，李爱文，等．早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，４６（１）：３７－３８．

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