留置导尿管是临床常用的护理技术 , 主要用于解决排尿困难、尿储留或用于危重病人监测尿量 , 但留置导尿管易并发尿路感染。我国重症监护病房 (ICU) 住院患者泌尿道感染的发生率仅次于呼吸道感染 , 其中 90% 以上的尿路感染与留置导尿管相关［1］。住院患者发生尿路感染容易诱发膀胱炎、肾盂肾炎、败血症等并发症［2］, 延长患者住院时间、增加住院费用 , 给患者带来极大的痛苦［3］。国内常规采用碘伏等消毒剂清洁、消毒尿道口周围皮肤及黏膜 , 但仍常并发尿路感染。近年国内有研究采用洁悠神等长效抗菌材料覆盖尿道口周围皮肤及黏膜 , 可减少尿路感染的发生 , 但效果一般［4］。本研究则采用一种创新的护理方法,即应用洁悠神喷洒导尿管内外面、尿道口周围皮肤及黏膜、导尿管体外段、尿袋与尿管接口及尿袋出口 , 构建抗菌膜密闭引流系统,可明显降低尿路感染的发生率 , 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取 2013 年 7 月 1 日 ~2016 年 6 月 30 日在本院神经外科住院并需留置导尿管 14 d 以上的 330 例患者作为研究对象 , 采用随机数字表法分为 A、B、C 组 , 每组110 例。纳入标准：①首次留置导尿管并且时间需 14 天以上；

②年龄 18~80 岁 , 病例诊断为颅脑外伤、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、脑积水等。排除标准 ：①留置导尿管前已确诊尿路感染 ；②对硅胶及铵盐过敏 ；③免疫力低下及长期使用免疫抑制剂。A 组男 58 例 , 女 52 例 ；年龄 20~79 岁 , 平均年龄 (55.4±10.2) 岁；颅脑外伤 61 例, 高血压脑出血 38 例, 蛛网膜下腔出血 10 例, 脑积水 1 例。B 组男 56 例, 女 54 例； 年龄 19~77 岁, 平均年龄 (52.3±11.8) 岁 ；颅脑外伤 63 例, 高血压脑出血 39 例, 蛛网膜下腔出血 6 例, 脑积水 2 例。C 组男 54 例, 女 56 例, 年龄 18~78 岁, 平均年龄 (53.4±11.1) 岁； 颅脑外伤 60 例 , 高血压脑出血 41 例 , 蛛网膜下腔出血 8 例 , 脑积水 1 例。三组患者性别、年龄及疾病种类等一般资料比较 , 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性。

1. 2 护理方法 三组患者的操作环境、所用仪器均相同 , 导尿管均为青岛世运医疗器具有限公司生产的 12Fr 硅胶导尿管。操作者均为培训合格的执业护士。

1. 2. 1    A 组护理方法  采用常规的护理方法 , 用 0.1% 的碘伏稀释液进行尿道口抹洗 ( 男性患者 ) 或冲洗 ( 女性患者 ), 2 次 /d。

1. 2. 2    B 组护理方法 温水清洁尿道口后 , 在尿道口周围皮肤、黏膜喷洒洁悠神( 南京神奇科技开发有限公司) 抗菌材料, 2 次 /d。

1. 2. 3 C 组护理方法  导尿前将导尿管的内外面均匀覆盖洁悠神。日常护理时用温水清洁尿道口后 , 在尿道口周围皮肤及黏膜( 范围 8 cm×8 cm)、导尿管体外段自尿道口往下 6 cm范围、尿管与尿袋接口及尿袋出口共 4 处均匀喷洒洁悠神抗菌材料 , 3 喷 / 次 , 2 次 /d。

1. 3   观察指标及评价标准  分别于置管第 1、3、7、14 天时无菌操作取患者尿液 , 分别行尿液沉渣分析及中段尿细菌培养 , 观察并比较三组患者尿白细胞及尿路感染的发生率。尿路感染诊断标准 ：①导尿管伴随性尿路感染 ：出现尿路感染的症状、体征 , 留取尿液培养至少有 1 个菌种以上达到≥ 103 cfu/ml。②导尿管伴随性无症状菌尿 ：临床上无尿路感染的症状、体征 , 留取尿液培养 , 至少有 1 个菌种以上达到≥ 105 cfu/ml［5］。

1.4 统计学方法 采用 SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( -x±s) 表示 , 采用 t 检验 ；计数资

料以率 (%) 表示 , 采用χ2 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

1. 1 三组患者尿液白细胞计数比较  第 1 天三组患者尿液均未见白细胞 ；第 3 天 , C 组患者尿液未见白细胞 , B 组患者白细胞计数明显低于 A 组患者 (P<0.05) ；第 7 天 , C 组患者仍未见白细胞 , B 组患者白细胞计数明显低于 A 组患者(P<0.05) ；第 14 天 , C 组患者白细胞计数低于 B 组患者 , 同时 B 组患者白细胞计数低于 A 组患者 , 组间两两比较 , 差异均具有统计学意义 (P<0.05)。见表 1。

2. 2 三组患者尿路感染发生率比较 第 1 天 , 三组患者均未见感染 ；第 3 天 , C 组无感染 , B 组 1 例感染 , A 组 3 例感染 , A、B 两组感染率 (2.7% VS 0.9%) 比较差异无统计学意义(P>0.05) ；第 7 天 , C 组仍无感染 , B 组 8 例感染 , A 组 19 例感染, B 组感染率7.3% 明显低于A 组17.3%(P<0.05)；第14 天, C 组感染1 例, B 组感染13 例, A 组感染25 例, C 组感染率0.9% 低于 B 组 11.8%, B 组感染率 11.8% 低于 A 组 22.7%, 组间两两比较 , 差异均具有统计学意义 (P<0.05)。见表 2。

3 讨论

尿路感染是医院住院患者常见的院内感染 , 占院内感染发生率高达 40%, 其中约 80% 尿路感染的发生与留置导尿管密切相关。其发生机制可能包括以下三个方面［6］：①侵入性的导尿管插入可能损伤尿道黏膜 , 损伤细菌感染的屏障。② 留置导尿管时无菌操作不严格 , 可能将细菌带入并种植于膀胱。③导尿管作为异物会刺激尿道及膀胱黏膜 , 破坏其生理环境导致防御细菌的作用减弱。留置导尿管相关性尿路感染包括导尿管腔外和腔内感染两条途径 , 细菌通过导尿管外壁及尿道黏膜间的细菌性生物膜而上行即为腔外感染途径 , 导尿管与尿袋、尿袋出口这两处的细菌污染导致细菌通过尿管腔内上行即为腔内感染途径。传统护理方法采用碘伏等消毒剂清洁尿道口周围皮肤及黏膜 2 次 /d, 可暂时清除尿道口分泌物、血迹及粪便污染等 , 保证导尿管近端及尿道口周围短时间无菌 , 但细菌仍可通过污染的尿道外口、衣裤、被褥及导尿管腔外等途径感染［7］。近年国内有研究采用洁悠神等长效抗菌材料覆盖尿道口周围皮肤及黏膜 , 可减少尿路感染的发生 , 但效果一般 , 其原因可能与导尿管与尿袋、尿袋出口这两处的细菌污染导致细菌通过尿管腔内上行的腔内感染途径有关［8］。导尿管表面形成的细菌生物膜是尿路感染难治的主要原因 , 其发生发展过程由多种基因激活控制 , 细菌通过生物膜进行蹭行运动、群体感应、缓慢生长等复杂的活动［9］。而发生生物膜的患者其对抗生素敏感性降低 , 病原体培养困难 , 且病程长易反复发作 , 因此控制尿管壁生物膜的形成是控制尿路感染的关键［10］。传统的尿道口皮肤及周围黏膜覆盖消毒剂或洁悠神抗菌材料虽然达到了临时的消毒效果 , 但无法阻止细菌生物膜的形成 , 而且不能很有效的阻止细菌通过腔外、腔内途径沿细菌生物膜向上迁徙感染。因此 , 本研究则采用新的抗感染思路 , 充分发挥洁悠神抗菌材料的优势 , 在初次插管前先充分覆盖尿管内外面 , 使导尿管内外面形成纳米正电荷膜 , 吸附并杀灭带负电荷的病原体 , 有效抑制细菌生物膜的形成 ；然后在尿道口周围皮肤及黏膜 ( 范围 8 cm×8 cm)、导尿管体外段自尿道口往下 6 cm 范围、尿管与尿袋接口及尿袋出口共 4 处均匀喷洒洁悠神抗菌材料 , 从而形成一道密闭式抗菌膜系统, 有效阻止了病原体经腔外、腔内途径向上迁徙感染 , 减少插管后病原体感染的发生率。

尿沉渣白细胞和尿细菌培养均能有效的诊断出尿路感染情况 , 尿沉渣白细胞的检测方法简便 , 但不能作为确诊的依据 , 其优点是可以协助临床进行早期的诊断筛查 , 而尿细菌培养 , 则检测结果精确 , 可以作为临床诊断的依据 , 其缺点是培养周期较长［11, 12］。本研究则分别采用尿沉渣白细胞和尿液细菌培养分析尿路感染情况 , 结果显示第 3 天 , C 组患者尿液未见白细胞 , B 组患者白细胞计数明显低于 A 组患者(P<0.05), 可以推断洁悠神抗菌材料短期内抗感染效果较好 , 仅覆盖尿道口周围皮肤及黏膜抗菌能力仍优于碘伏；第 7 天 , C 组患者尿液仍未见白细胞 , 而 B 组从表 1 中可见第 7 天尿白细胞计数比第 3 天明显增多 , 表明随着时间的延长 , 局部应用洁悠神抗菌材料的抗感染效果下降 , 可能与细菌生物膜形成及通过腔内途径向上迁徙感染有关 , 而 C 组的洁悠神抗菌膜系统抗感染效果显著 , 优点即为其筑建了抗菌膜密闭系统能有效隔绝、杀灭病原体 ；第 14 天 , 白细胞计数方面 C 组患者 <B 组患者 <A 组患者 , 组间两两比较 , 差异均具有统计学意义(P<0.05), 作者认为洁悠神抗菌膜系统的抗感染效果稳定、持久、显著。其次 , 根据尿液细菌培养结果显示 , 第14 天 , 感染率方面 C 组 <B 组 <A 组 , 组间两两比较 , 差异均具有统计学意义 (P<0.05), 与尿液白细胞计数结果一致 , 提示洁悠神筑建抗菌膜密闭系统在预防导尿管相关性尿路感染效果显著 , 明显优于局部覆盖洁悠神抗菌材料和碘伏的护理方法。但本研究仍需进一步扩大样本量 , 提高研究的准确性。

综上所述 , 通过使用洁悠神抗菌材料筑建抗菌膜密闭系统能够有效降低导尿管相关性尿路感染的发生率 , 使用方法简便等优点 , 值得临床推广应用。

参    考    文  献

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筑建抗菌膜密闭系统在预防导尿管相关性尿路感染的效果分析.pdf