负压封闭引流技术在

ＨＩＶ感染患者手术切口管理中的应用分析＊

陆细红１，胡波涌１，叶俊杰１，王岳桂１，苏华斌２，宋清宇２

（广州市第八人民医院：１．骨科；２．外科，广东５１００７０）

［摘要］目的观察应用负压封闭引流技术（ＶＳＤ）处理人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染患者手术切口的临床疗效，为ＨＩＶ感染患者外科手术后切口管理提供临床参考。方法选取该院２０１６年４月至２０１８年４月收治的３０例ＨＩＶ感染行手术治疗的患者，按随机数字表法分为常规缝合ＶＳＤ组（Ａ组）、常规缝合包扎组（Ｂ组），各１５例。Ａ组术后切口给予负压封闭引流技术处理，Ｂ组常规缝合包扎，观察两组患者的术后切口换药次数，切口感染情况、切口愈合情况，医务人员暴露情况及陪护人员满意度等指标。结果Ａ组无切口感染情况发生，Ｂ组１例切口出现浅表感染，予以清创ＶＳＤ处理后，切口愈合，感染率为６．６７％；其余患者手术切口愈合良好。Ｂ组１例患者因感染导致切口愈合时间延长。Ａ组患者陪护人员满意度较高。两组均无一例职业暴露情况发生。结论ＶＳＤ应用于ＨＩＶ感染患者手术切口中可以降低切口感染率，提高陪护人员的满意度，且能够防范医务人员职业暴露，值得在临床上应用。

［关键词］ＨＩＶ感染；引流术／方法；切口感染；职业暴露ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－５５１９．２０１９．１４．００４ 中图法分类号：Ｒ６１９．＋３文章编号：１００９－５５１９（２０１９）１４－２０９８－０４ 文献标识码：Ａ

ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｖａｃｕｕｍｓｅａｌｉｎｇｄｒａｉｎａｇｅｉｎｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｃｉｓｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＨＩＶｉｎｆｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ＊

ＬＵＸｉｈｏｎｇ１，ＨＵＢｏｙｏｎｇ１，ＹＥＪｕｎｊｉｅ１，ＷＡＮＧＹｕｅｇｕｉ１，ＳＵＨｕａｂｉｎ２，ＳＯＮＧＱｉｎｇｙｕ２

（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｓｕｒｇｅｒｙ，ＧｕａｎｇｚｈｏｕＥｉｇｈｔｈＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ５１００７０，Ｃｈｉｎａ）

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｖａｃｕｕｍｓｅａｌｉｎｇｄｒａｉｎａｇｅ（ＶＳＤ）ｉｎｄｉｓｐｏｓｉｎｇｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｃｉｓｉｏｎｏｆ

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［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ＨＩＶｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；Ｄｒａｉｎａｇｅ／ｍｅｔｈｏｄｓ；Ｉｎｃｉｓｉｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌｅｘｐｏｓｕｒｅ

随着人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染患者数量的增加、艾滋病抗病毒药物的应用、ＨＩＶ感染者及艾滋病患者生存时间的延长，其受到的骨科创伤或者发生骨与关节疾病的概率将明显增加，而需要外科手术治疗的患者也成倍增加。如何预防手术切口感染，预防职业暴露，降低陪护人员的心理恐惧，提高手术的安全性，是从事与ＨＩＶ感染相关的医务人员必须面对的问题。本研究仅通过对ＨＩＶ感染者在实施常规手术操作的情况下，对其手术切口予以负压封闭引流技术（ＶＳＤ）封闭处理，并进行相关因素的初步分析，旨在为ＨＩＶ感染患者手术切口的管理提供一些临床参考。现报道如下。

１资料与方法

１．１资料

１．１．１一般资料选取本院２０１６年４月至２０１８年

４月收治的３０例ＨＩＶ感染并行手术治疗的患者，所有病例无一例死亡。按随机数字表法分为常规缝合ＶＳＤ组（Ａ组）和常规缝合包扎组（Ｂ组），每组１５例。

注：－表示无此项

Ａ组切口给予负压封闭引流技术处理，Ｂ组予以常规缝合包扎换药处理。Ａ组中男１０例，女５例；年龄３０～６７岁；其中髌骨骨折２例，锁骨骨折２例，股骨转子间骨折２例，胫骨平台骨折２例，股骨颈骨折３例

（其中２例行人工全髋关节置换，１例行闭合复位空心螺钉内固定），踝关节骨折２例，第五跖骨骨折１例，胫腓骨骨折１例，Ｂ组中男９例，女６例；年龄２４～７４岁；其中髌骨骨折１例，锁骨骨折１例，股骨转子间骨折２例，胫骨平台骨折２例，股骨颈骨折３例（其中１例行人工股骨头置换，２例行闭合复位空心螺钉内固定），踝关节骨折１例，胫腓骨骨折１例。全髋关节置换术后股骨假体周围骨折１例（行内固定术），肩锁关节脱位１例，肱骨近端骨折１例，尺桡骨双骨折１例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞

０．０５），具有可比性。见表１。

１．１．２纳入标准（１）患者已诊断为ＨＩＶ感染，并且已进行规范的抗病毒治疗；（２）ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数均大于２００μＬ－１患者；（３）四肢闭合性骨折脱位患者；（４）２周内手术的患者。

１．１．３排除标准（１）术前合并糖尿病、血红蛋白小于或等于１２０ｇ／Ｌ及人血清蛋白小于或等于３５ｇ／Ｌ的患者；（２）合并较严重心、肺、脑、肾等全身多系统疾病患者；（３）入院后病情恶化，不能耐受手术的患者，

（４）恶病质、高度营养不良的患者。（５）跟骨骨折行手术治疗的患者。

１．２方法

１．２．１治疗方法两组患者均由同一组医生按照常规的手术方法行骨折及脱位的内固定或者人工关节置换手术治疗。Ａ组患者行手术完毕后，２例行髋关节置换的患者留置引流管，所有患者均应用一次性负压引流材料（山东威高新生医疗器械有限公司）封闭包裹创面，并予以薄膜密闭创面进行负压引流，并将吸引管连接至中心负压吸引装置，进行持续负压吸引，调整负压至１０～２０ｋＰａ。负压有效标准为填入泡沫材料明显瘪陷，膜下无积液、漏气，吸引管通畅并保持负压恒定。每天持续吸引，连续６ｄ。６ｄ后予以拆除ＶＳＤ，如果切口干燥则予以暴露疗法，稍有积液渗出则予以切口换药处理。Ｂ组患者术后均留置引流管或者皮片引流，按常规手术后予以敷料包扎，常规换药处理。两组患者的留置引流装置均于术后２４ｈ内拔除。两组术前半小时及术后均予以抗感染及营养支持等基础治疗，行内固定的手术患者抗菌药物均选择头孢地嗪，关节置换的患者选择亚胺培南。两组切口均视情况拆线。

１．２．２观察指标

１．２．２．１换药次数 Ａ组中２例髋关节置换的患者术后２４ｈ内予以拔除引流管予以换药１次，所有患者治疗６ｄ后，予以拆除ＶＳＤ负压吸引，予以在当天视切口情况换药１次，如果切口干燥则予以暴露疗法。其余患者２ｄ后观察创面干燥，予以暴露疗法，直至拆线，暴露期间予以患者自行向切口喷洒长效抗菌材料每天２～３次。Ｂ组中留置引流片的患者手术当天切口即有渗出，予以换药１～２次，术后第２天所有患者均予以切口换药，以后视切口是否干洁予以分别换药处理，切口干洁后予以同Ａ组相同处理。

１．２．２．２切口皮肤愈合情况 Ａ组１例行胫腓骨骨折髓内钉固定的患者术后６ｄ拆除ＶＳＤ发现髓内钉入口处切口有分泌物，予以行培养未见有细菌生长，并予以更换ＶＳＤ负压吸引后切口愈合良好。２例患者出现ＶＳＤ泡沫边缘与皮肤交界处表皮有水泡，表皮坏死，切口处皮肤良好。予以取水泡内液体行细菌培养阴性。其余１１例患者切口愈合良好。Ｂ组１例髌骨骨折的患者切口出现感染，予以清创ＶＳＤ处理皮肤愈合。

１．２．２．３感染情况 Ａ组１例行胫腓骨骨折髓内钉固定的患者术后６ｄ拆除ＶＳＤ发现髓内钉入口处切口有分泌物，切口周边无红肿、压痛，予以行培养未见有细菌生长，考虑为ＶＳＤ吸引不通畅引起积液，排除感染的发生。Ｂ组１例髌骨骨折的患者行聚髌器内固定术后浅表感染，细菌培养提示表皮葡萄糖菌感染，予以清创ＶＳＤ引流后愈合。

１．２．２．４医务人员职业暴露两组患者医务人员换药时医务人员均予以戴面罩，手套进行操作，Ｂ组患者换药时有２例发生血液外溅到面罩的情况。按此情况判定两组均无职业暴露的情况发生。

１．２．２．５陪护人员满意度调查通过询问两组的专职陪护人员来调查医务人员的满意度。

２结果

Ａ组患者换药次数２２次，Ｂ组８２次，Ａ组平均换药次数每例１．５次，Ｂ组每例５．５次。Ｂ组每例平均换药次数较Ａ组多４次；Ａ组患者切口均在术后１４ｄ拆线，Ｂ组１例患者切口因感染延迟拆线；Ａ组无一例患者发生感染，而Ｂ组１例发生切口感染；两组均无职业暴露的情况发生，但Ｂ组的职业暴露风险较Ａ组明显增高；Ａ组陪护人员心理状况相对较好，相对能够接受该项工作，Ｂ组陪护人员心理压力较大，有焦虑情绪，对该工作暴露的后果表示担忧，有的表示难以接受，有辞工的想法。

３讨论

良好的术前告知是ＨＩＶ感染患者围手术期处理的关键［１］。ＨＩＶ感染的患者一般均遭受身体及心理双重压力，他们害怕被发现、歧视，而且有些患者考虑到家庭及事业等多重因素，采取隐瞒的方式来欺骗家人和社会。所以医护人员应理解患者，在情感上给予他们关怀，提高其信心，克服ＨＩＶ带来的手术困难等挫败感，让其以良好的心态来度过围手术期。同时，医护人员术前必须做好术前准备，包括血常规、凝血常规、血生化指标、ＣＤ４＋Ｔ细胞计数、胸部Ｘ线片、心电图等常规检查，做好手术风险的评估，予以良好的术前宣教。ＨＩＶ感染者尤其是艾滋病患者具有免疫力低下及营养不良等特点，而且常合并梅毒、肝炎、结核等多种疾病［２－５］，容易合并机会性感染［６－７］，尤其是一旦遭到创伤，不仅患者发生手术部位感染的概率大大增加，同时救护人员也有职业暴露的风险。既往有文献报道，ＨＩＶ感染患者手术感染率可高达３０％～７５％，显著高于无ＨＩＶ感染的患者［８－９］。以往的文献报道均在如何缩短手术时间、优化手术切口及手术微创化等方面进行研究［１０］。但是，在国内对于ＨＩＶ感染的患者基本上是收治在传染病的专科医院，相对于大型综合型医院具有外科力量相对单薄、手术操作器械及设备的投入相对不足等诸多缺点，精准微创外科手术有些情况是无法达到的，多以常规手术为主，所以术后的管理就显得十分重要。ＨＩＶ感染者创面的愈合与多种因素有关，留置引流也是切口感染的危险因素［１１］。夏咸军等［１２］报道ＨＩＶ感染者较无ＨＩＶ感染者更易发生脊柱手术切口愈合不良，且与ＨＩＶ感染分期、ＣＤ４＋Ｔ细胞计数、营养低下有关。当患者ＣＤ４＋Ｔ细胞计数大于３５０μＬ－１时，可同一般的患者

处理。有研究显示ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数小于

２００μＬ－１，腹部术后脓毒症发生率明显升高，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数小于１００μＬ－１，手术风险明显增加，需权衡利弊。ＨＩＶ主要是通过性接触、血液及母婴垂直传播。有文献报道，ＨＩＶ所致的职业暴露有逐年增加的趋势，而对于从事艾滋病工作的医务人员职业暴露

的危险率高达３１．８％［１３］。ＨＩＶ感染者的血液为职业暴露的重要因素。一旦ＨＩＶ感染者术后创面敷料有血液渗出，外科医生均会予以创面换药，更换敷料，保持创面敷料干洁，减少感染概率，这样就提供了一个职业暴露的危险因素，无形中增加了外科医生及患者周围人员的暴露概率。ＶＳＤ由ＦＬＥＩＳＣＨＭＡＮＮ等［１４］首先应用于临床，现已被广泛应用于临床治疗各种急、慢性创面及软组织感染缺损等诸多方面，并且已经报道取得了良好的临床疗效［１５］。其主要是利用负压吸引装置与特殊泡沫材料连接，持续产生负压吸引，将创面内过多的液体、污物吸出，降低组织间压，增加创面局部血流量，改善伤口微循环，减轻组织间隙水肿，有利于修复细胞的增殖及提高局部抗菌药物浓度、增加抗感染能力［１６］、保持创面干爽等。同时让创面与外界隔绝，在创口处形成一个密闭的环境，能有效防止污染和感染，为创面修复创造了条件。当作者将整个切口予以ＶＳＤ密闭以后，就不会有血液等液体外漏，到打开创面后整个创面基本已经干燥，这样能够有效降低职业暴露的风险。另外，作者在四肢骨折患者的切口内没有留置引流，利用ＶＳＤ的持续吸引，能够持续吸出切口内的血液，减少切口内血液淤积，减少感染的发生。但Ａ组有１例患者出现吸引不畅，引起切口内积液，考虑可能是由ＶＳＤ微孔阻塞所致。江丹丹［１７］通过一项ｍｅｔａ分析发现，使用ＶＳＤ处理创伤伤口对并发症发生率和伤口感染率无明显改善，但可以减少换药次数，缩短创面愈合时间和住院时间，但是这项研究对于ＨＩＶ感染的患者并未提及，发现ＶＳＤ对于ＨＩＶ感染的患者在感染控制方面有优势，能够降低感染率。Ｂ组有１例患者出现感染，导致切口延迟愈合。然而皮肤愈合不良的原因是多方面的［１８］，感染只是其中之一。当然，从事与ＨＩＶ感染相关的医务人员对ＨＩＶ防范知识掌握也非常重要，本院是ＨＩＶ患者收治的专科医院，相关人员都经过严格的岗前培训，防范意识较强，而且操作规范，这与换药的暴露与否有很大的关系。本研究有２例患者在换药时发生血液溅到面罩的情况，如果在干洁的创面进行操作，相信这种情况就不会发生。职业暴露的原因是多方面的，比如医生工作的年限、５年以内低年资医务人员暴露率明显增加。而医务人员通过血液及体液喷溅暴露达１４．２９％［１９］。本研究中，两组在职业暴露方面无差异，可能与本院是专科医院，对ＨＩＶ暴露意识强、操作规范紧密相关。同时，作者了解到虽然陪护人员经过培训，但是对于ＨＩＶ感染患者的内心还是十分抵触的。护理人员也害怕此类患者的血液暴露，都希望能够不接触或者少接触。她们也希望能够用ＶＳＤ包裹创面来减少接触的概率，防止暴露。因此，ＶＳＤ在提高陪护人员心理满意度方面具有明显优势。同时，这样处理对家属来说可能会更加有益。另外，本研究发现２例患者予以ＶＳＤ装置吸引以后出现ＶＳＤ与皮肤接触的边缘表皮起水泡，距离手术切口在３ｃｍ以上，未伤及真皮层，考虑是由于吸引的负压过大在接触的边缘压力不均衡所致。

当然，对于急诊开放性损伤ＨＩＶ感染患者、未经抗病毒治疗的初次诊断ＨＩＶ感染患者、体内病毒载量高的患者及已经诊断为艾滋病的患者进行术后ＶＳＤ管理，对于减少术后切口感染及职业暴露可能更有意义。ＨＩＶ感染患者创面的处理有其特殊性，需要谨慎对待，否则将会出现严重的并发症［２０］。本研究发现，对ＨＩＶ感染患者应用ＶＳＤ在控制切口感染及切口愈合方面有优势，尤其在对ＨＩＶ感染患者术后职业暴露的防范及提高陪护人员的心理满意度方面具有明显优势，是ＨＩＶ感染患者术后切口管理的一种方法，值得临床应用。

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