综合序贯治疗复杂腹部糖尿病溃疡并感染1例

汪洋，许晓光 武智强，刘晓波

(大理大学第- -附属医院烧伤整形科,云南大理671000)

中图分类号: R632.1; R605

文献标志码: B

doi: 10. 3969/j.issn.1002-1310.2018.01.077

糖尿病溃疡是糖尿病的一种常见的并发症,多发于足部等处,因此也称为糖尿病足,但也有因皮肤外伤等原因发生于身体其他部位,由于血管和周围神经等病变常导致皮肤营养不良，出现愈合缓慢,甚至不愈合的情况,易并发感染，创面修复自愈能力差,继发难愈合的溃疡，目前缺乏行之有效的治疗方法,我科采取综合序贯治疗:清创、VSD、VAC、 长效抗菌材料(洁悠神)植皮修复等方法治疗1例复杂难愈的腹部糖尿病性溃疡并感染创面。现报告如下:

1资料与方法

1.1 病例资料患者女，56岁,因腹部皮肤破溃不愈伴窦道形成40余天收住院。查体:患者意识清楚，T36.7°C, P 78次/min，R 20次/min, BP 140/90mmHg,体重: 75kg,- 般情况尚可，神志清楚，精神差，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心前区无隆起,心率78次/min,律齐。专科情况:左腹部可见一处约lcmX lcm皮肤缺损创面，皮下有残腔,创周可探及窦道,约达皮下组织层。右腹部可见另- -处约4cmX8cm大小范围的皮肤红肿破损创面,“口小底大”,裂口约1cm左右,皮下有窦道残腔形成,探及伤.口周围深部残腔范围约2cmX3cm大小，上方较深，深部组织失活、水肿,有渗血,生机差,创周皮肤颜色红肿明显,伴有明显刺痛,皮温稍高(图1、2)。实验室相关辅助检查:空腹血糖: 10.3mmol/L ↑。血象正常,血色素正常。肝肾功、电解质、输血前四项、乙肝两对半等指标无异常。蛋白尿。

诊断:①糖尿病性腹部皮肤溃疡并感染。②II型糖尿病。③高血压病3级,极高危组。④肥胖症。⑤糖尿病胃肠神经病变。⑥心功能不全待查。⑦肺部感染。⑧焦虑状态。

1.2 基础疾病治疗 分别使用胰岛素皮下注射按“三短-长”方案严格控制血糖;以“贝那普利”及“美托洛尔”控制血压。同时，给以合用“螺内酯”及“氢氯噻嗪片”等,消除水肿的辅助药物,增强利尿效应和预防低钾血症;给予红细胞悬液、血浆、人血白蛋白等治疗改善全身状况;糖尿病病患多有血管病变及微循环障碍,静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、七叶皂苷钠及红花黄色素等改善血液循环;依据分泌物培养结果抗感染治疗,初次培养为表皮葡萄球菌,给予头孢硫脒2g，q12h,后期:培养发现肺炎克雷伯氏菌(多重耐药),调整为头孢吡肟2g，q12h.

1.3 手术治疗

1.3.1 第一阶段与患方完善沟通后于人院后第2日即予以腹部皮肤溃疡缺损清创术,安置--次性使用负压封闭引流护创材料( Vacuum SealingDrain-age，VSD),创面封闭负压引流术,左腹部清创缝合术。促进创面血流量增长和蛋白合成,促进肉芽生.长。术后两周左右感染仍在扩展,并与原腹壁切口等处相通，请普外科会诊,建议再予窦道清创及开放引流,安排再次手术。

1.3.2 第二阶段术后继续持续冲洗引流,持续负压吸引,观察冲洗引流等情况,应用长效抗菌材料(洁悠神)及康复新等。每日加强换药观察处理。继续抗感染治疗，控制血糖,补充蛋白,纠正贫血。第二次手术后1周左右，VSD冲洗引流通畅，但腹部坏死感染严重,血象不断升高。再次调整治疗方案,局部新鲜肉芽增生创面以取皮植皮方式覆盖“蚕食”创面。

1.3.3第三阶段此阶段局部坏死与感染同时并存,故再给以清创手术，同期植皮。人院后第4周肉眼见好转创面均予以植皮,逐步解决坏死感染问题，最终收到较好的治疗效果。出院时创面植皮成活,但尚有部分窦道未能闭合,需进一步门诊换药处理。人院30天患者阶段出院(图3、4)。

2讨论

据文献报道1，12% ~ 25%的糖尿病患者并发溃疡,极易合并感染。引起感染[2]的原因有感觉和自主神经病变、微血管和大血管病变及免疫因素等。这些因素也是导致局部组织坏死的重要原因,各层皮肤、组织、关节及骨骼均可受累,合并感染后可迅速发展，处理不当可致病情加重,严重者会导致截肢致残甚至死亡。所以应注意稳定血糖:控制糖尿病,稳定血糖是防治并发症的基础,对糖尿病患者进行健康教育,使之了解有关知识以便积极配合治疗是-项长期而艰巨的任务。

糖尿病是一种全身性疾病，常伴有周围神经的病变和高血压,高血脂等病变。由于小动脉痉挛或阻塞，静脉瘀滞，血液黏稠，加之对痛觉减退及局部缺氧,故一旦发生皮肤破损或感染,创面均较难愈合[3]。糖尿病性溃疡多发生于病程长、合并高血压、高血脂、肥胖、糖尿病血管神经病变的糖尿病患者。传统的治疗方案是在控制血糖的基础上彻底清创和换药。创面处理主要包括清创术,采用“逐步蚕食”。同时，联合使用VSD技术清除创面的坏死组织和渗液,在保证创面干燥、促进肿胀消退的同时，能避免反复清创和换药给患者带来的巨大刺激[4]。VSD技术治疗时可以尽量避免外来细菌侵人，减少污染的机会,同时应用正向冲洗抗菌药液及生长因子等,还能避免交叉感染,持续VSD治疗能减少死腔,有利于彻底清除坏死组织,促进新生肉芽组织的生长。

VSD 是治疗创面的一种现代技术,主要应用于手术后伤口感染、慢性溃疡、压疮烧伤感染以及体表[5]脓肿等保守治疗L。糖尿病性溃疡并感染属于慢性难愈性创面,其治疗是-一个多学科、多系统的综合性治疗过程,不能简单以手术或换药论,要做好“持久战”“围歼战”等准备。

参考文献: .

[ 1] Blanes JI.Representatives of Spanish Society of Surgeons (ACS ),Representatives of Spanish Society of Emergency Medicine( SEMES).Consensus document on treatment of in- feetions in diabetic foot [ J].Revista Espanola de Quimioterapia, 2011,23(2): 233-262.

[2] Van Battum P, Schaper N, Prompers L. Differences in minor ampu-tation rate in diab etic foot disease throughout Europeaye in part ex-plained by differences in disease severity atpresentation [J].DiabeticMedicine ,2011, 33(5): 199- -205.

[3]潘天鹏.糖尿病闭塞性动脉硬化病及糖尿病性肢端坏疽的治疗[A]祁安.糖尿病在中国[M].长沙:湖南科学技术出版社,1989. 312.

[4]李倩.封闭负压引流技术治疗糖尿病性溃疡的护理[J].医药卫生，2015, 1(12): 90.

[5]黄梅芳.VSD负压封闭引流技术对严重毁损伤患者的护理[J].医学信息,2011,24( 10): 6748-6749.

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