规范管理预防导尿管相关尿路感染的研究进展
Standardized Management to Prevent Catheter － associated Urinary Tract Infections ZHANG Yue，XIA Ling. Nursing Col- lege of Nantong University，Nantong 226001，China
【 Key words 】 Catheter，indwelling; Urinary tract infections; Management
留置导尿管是临床上普遍使用的一项 有创基本操作技术之一，广泛应用于排尿 困难、麻醉、引流尿液及监测尿量等［1］， 不仅给临床工作带来了便利，且有利于医 护人员观察病情［2］，但其引发的尿路感 染问题也给临床医护人员带来了极大的困 扰。据统计，80% 的尿路感染是由留置导尿管引起的［3］，即留置尿管伴随性尿路感染，也称导尿管相关尿路感染 ( cathe- ter － associated urinary tract infections， CAUTI) 。CAUTI 主要指患者留置导尿管后，或者拔除尿管 48 h 内发生的泌尿系感染，是留置导尿管患者常见的并发症之 一，约占医院感染的 40%［4 － 6］。临床上大部分 CAUTI 无明显症状，容易被医护人员所忽视［7 － 8］，但其却是人类健康所面临的严重威胁之一。有文献报道，CAUTI可导致患者病死率增加、延长住院时间、增加住院费用［9 － 10］。但使用适当的感染预防策略，17% ～ 69% 的 CAUTI 是可以预防的［11］。因此，本文就规范管理策略 对预防 CAUTI 的研究进行综述，旨在为临床预防及护理提供依据和借鉴，有效降 低感染及死亡的发生率，提高患者的生命 质量。
1 导尿管管理
1. 1 导尿管的选择 目前对导尿管选择的研究多集中在导尿管的材质和型号上。调查显示，PVC 橡胶导尿管诱发 CAUTI 者占尿路感染的 22% ，而硅胶导尿管因内表面光滑，不易形成生物膜，使 CAUTI 发生率降至2%［12］。因此，临床上硅胶材 料的导尿管正逐渐代替传统的橡胶导尿 管。Schumm 等［13］收集和分析了 5 236 例住院患者对比试验资料和 27 878 例成人大群体随机交叉试验，显示导尿管留置时 间 ＜ 1 周，使用银合金导管者无症状菌尿的发生率明显降低。Davenport 等［14］ 认为，银合金导尿管虽然能明显降低尿路感 染的发生率，但其费用较高。Coral［15］ 通过临床试验证明， 银涂层导尿管能使CAUTI 的发生率降低 20% ，并可以有效减少治疗感染的额外费用和延长的住院时间。Ha 等［16］在文献中指出，抗菌药物涂层导尿管可防止或延缓 CAUTI 发病，抑制 CAUTI 发生，但需要临床大样本随机研究验证，以设计出更理想的导尿管。导尿管型号选用不当是造成 CAUTI 的高危因素之一［17］。因此，笔者认为，对于需留置导尿管 3 d 以上的患者，建议使用被覆银导管，同时应根据患者的年龄、性别、病情、尿道宽窄等综合考虑选择合适的导尿管型号，重要的是用最小的直径而达到有效的引流。
1. 2 导尿管的置入
1. 2. 1 无菌操作 严格执行无菌操作是预防 CAUTI 的前提与关键。导尿过程中无菌操作不正规、护理人员不戴无菌手套或手套被污染后不及时更换，细菌可能被带入尿道，在患者机体抵抗力低下、尿道内环境改变时，细菌则容易繁殖，增加CAUTI 的可能。Barford 等［18］ 研究结果表明，插管时污染了导管的末端是导致细菌沿管内、外壁进入膀胱的主要原因。因此，医护人员在消毒外阴时应严格执行消毒顺序、铺洞巾保证最大无菌区域、做好手卫生，严格遵守无菌操作原则，保证导尿管及导尿操作的无菌状态，同时应动作轻柔，以免导管损伤尿道黏膜，破坏尿道黏膜的防御屏障，还应注意避免反复多次插入，缩短留置时间，从源头上杜绝或减少尿路感染的发生。
1. 2. 2 气囊扩张 气囊扩张有注入气体和液体两种方式。李金梅［19］ 建议气囊内注入气体或液体的选择应根据留置导尿管 的时间权衡利弊后决定。如果留置时间 短，气囊内可注入空气; 留置时间长，则以液体为佳。彭勃等［20］ 通过 B 超观察气囊大小、气囊位置与尿道口嵌合的程度， 研究发现气囊导尿管保留导尿时向气囊内 注入 10 ml 灭菌注射用水完全可以起到内固定的作用，同时可有效防止尿液外渗及 尿管脱出，减少泌尿系感染。
1. 3 导尿管的连接 常规的导尿方式为开放式导尿，即先将导尿管插入尿道，见 尿液流出后再将导尿管接到集尿袋上，如 是一次性导尿，则直接通过导尿管将尿液 引流入弯盘，弯盘内尿液满后再将其倾倒 入便盆，如此反复多次。在倾倒尿液时， 操作不慎易使尿液污染治疗巾及床单或操 作者的手，同时导尿管口在空气中暴露时 间过长，空气中的细菌易通过尿管侵入泌 尿道引起尿路感染。因此，美国感染病学 会国际临床实践指南［21］ 主张使用预先连接系统，即导尿管预先连接于封闭的集尿 袋，不仅保证了无菌操作要求，又维护了 无菌区域的洁净与干燥，明显降低细菌感 染的频率。
1. 4 导尿管的固定 为防止患者活动或疏忽产生外力，致使导尿管与集尿袋连接 处脱开或导尿管意外脱出，往往在固定时会预留一定的长度，予患者一定的活动度，但此操作容易出现导尿管扭曲、折叠和受压，导致尿液引流不畅，使尿液在膀胱中停留时间延长，增加 CAUTI 的机会。林鸣芳［22］ 采取 “高举平台法” 将导尿管固定在患者大腿根部，有效降低 CAUTI 的发生率，值得临床医护人员借鉴，但此 方法还需大样本来进一步证实其有效性及 合理性。因此，寻找一种科学、合理、方便的导尿管固定方式是今后我们医护人员 共同研究的方向。
1. 5 导尿管的更换周期 关于导尿管更换的周期目前还没有统一的标准，教科书上规定橡胶导尿管每周更换导尿管一次、硅胶导尿管可酌情延长更换周期。因此，对于导尿管的更换周期仍存在争议。潘菊银［23］通过系统评价指出，对尿液的 pH 值进行监测，高危阻塞类患者 ( 尿液 pH 值＞ 6. 8 ) ，每两周更换一次导尿管; 非尿液阻塞类 ( 尿液 pH 值 ＜ 6. 7) ，每四周更换一次导尿管。黄淑花等［24］ 通过随机对照试验研究发现，延长导尿管更换时间可 减少异物插入的次数，减少患者不适感， 长期留置导尿管更换时间最佳为 5 周。也有研究认为，留置导尿管患者建议频繁更 换导尿管，但没有明确具体的周期［25］。因此，在临床工作中我们应将循证护理运 用到对留置导尿患者的研究和实践中，为 指导导尿管最佳更换周期提供可靠的科学 依据。值得我们医护人员注意的是，更换 导尿管时务必保持无菌状态。
1. 6 拔管的时机 最有效的减少 CAUTI 的方式是避免不必要的导尿管留置，并尽 早拔除导尿管。因此，建议科室医护人员 强化留置导尿管的指征，对于已插管的患 者，必须每天评估患者是否有继续留置导 尿管的必要性，尽可能地缩短导尿管留置 的时间，争取早日拔管，降低感染风险。掌握拔管时机可提高拔管成功率，即膀胱 充盈时拔除尿管可能提早恢复患者自然排 尿，预防拔管后尿潴留。对临床上行全身 麻醉手术需在围术期间留置尿管的患者， 尽可能在术前 30 min 留置尿管，2 d 内拔除，以降低感染的概率［26］。有条件者可 使用便携式膀胱扫描仪，以决定患者是否 需要继续留置导尿管。
2 尿道口管理
有调查显示，超过 2% 的患者是由于尿道口周围清理工作不到位而直接引起CAUTI［27］。因此，导尿管留置后行尿道口护理对预防 CAUTI 是至关重要的［28］。
2. 1 护理液选择 国内学者指出，尿道口护理所用的护理液种类对预防尿路感染有一定的影响［29］。Jeong 等［30］通过对3 个ICU 97 名患者进行随机对照试验，分别使用肥皂水、洁肤泡沫、10% 碘伏和0. 9% 氯化钠溶液，通过 4 周的干预发现， 会阴护理的种类并不影响患者 CAUTI 的发病率，但其需大样本研究进一步验证。黄琨等［31］ 通过系统评价发现，使用消毒液每日消毒尿道口与使用非消毒液擦洗等 日常护理相比， 并不能更有效地预防CAUTI。相反，消毒剂的应用反而会产生更多的菌株。因此，笔者认为行尿道口护理的液体不仅要保持尿道口清洁，预防尿路感染，且要节约费用，对皮肤无不良刺激，患者感觉舒适。
2. 2 护理方法 传统的尿道口消毒为棉签擦洗消毒尿道口及导尿管近端 3 ～ 5 cm 处，2 次/ d。宋均英等［32］ 研究证实， 用无菌袋装温 0. 9% 氯化钠溶液对会阴处进行彻底喷淋冲洗，2 次/ d，可最大限度地清除会阴部细菌，且不会导致会阴部菌群 失调，通过减少会阴部细菌减少尿道逆行 感染的机会，但操作时不太方便。因此， 临床上有必要研制出适合于尿道口喷淋的多功能病床，可减少人力资源，增加患者舒适度。
2. 3 护理频率 每天进行两次尿道口及导尿管的清洁消毒，也只能保持短时间的相对无菌。国外有研究证实，大便失禁是长期留置尿管患者发生 CAUTI 的主要风险因素，94% 的尿路感染者有大便失禁［33］。因此，对于大便失禁的患者，应
根据患者失禁的频率来加强尿道口护理的次数，每次便后及时清洁和擦洗尿道口后再用 0. 5% 碘伏消毒肛周、尿道口及导尿管周围，避免粪便中的细菌可能对尿路的污染。
2. 4 尿道口外用药 庞翠华［34］通过对 70 例留置导尿的患者进行随机对照试验，对照组按常规行尿道口护理，试验组按常规行尿道口护理后，加用 “洁悠神” 长效抗菌材料喷洒尿道口、导尿管及集尿袋接口，研究发现试验组留置导尿期间尿路感染的病例数明显低于对照组，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。“洁悠神” 等外用喷剂喷洒在阴茎龟头、尿道口及导尿管后可形成隔离网膜，起到屏障作用，可阻挡接触中的脏污，预防菌落直接黏附在导尿管表面，从而达到预防逆行感染的作用。因此，建议尿道口消毒后外用长效抗菌药喷洒尿道口、导尿管及集尿袋接口处。
3 集尿袋管理
3. 1 集尿袋悬挂的高度 在临床实践中， 我们一直强调集尿袋不得高于膀胱平面， 但对集尿袋悬挂的具体高度，往往是医护 人员所忽视的。在距地面 10 cm 以下的空气中的尘埃微粒会因人员走动、层流回风 等影响而沉降在集尿袋接口。因此，将集 尿袋垂挂于高于地面 10 cm 的床侧是安全的策略［35］，但集尿袋低于膀胱不得超过 30 cm，防止负压过大损伤膀胱黏膜［36］。当患者翻身、外出检查时要求夹闭集尿袋，防止尿液回流，引起尿路逆行感染。
3. 2 集尿袋更换的周期 近年来不少研究者对留置导尿管患者更换集尿袋的周期 进行了研究。左亚沙等［37］ 指出在严格执行预防尿路感染的各项措施、保持导尿管 和集尿系统高度密闭的前提下，将集尿袋 更换的周期由每日 1 次延长至每周 2 次， 不会显著增加尿路感染的发生率，但对于 适合细菌滋生和繁殖的夏季高温环境，建 议每 2 天更换一次集尿袋［38］。因此，我们医护人员在临床中应根据实践的要求来 调整集尿袋更换的周期，当有血尿或尿液 混浊时，应在无菌操作下及时更换，更换 时并消毒导尿管与集尿袋接口上下 5 cm 范围。
3. 3 尿液的倾倒 Geerlings［39］ 的调查显示，不要频繁倒空集尿袋内的尿液，待尿液达到 700 ml 前及时倒空，因为频繁倒尿容易污染导尿管和集尿袋的连接处，而增加污染的可能性。也有学者认为，当集尿袋内尿液储存到集尿袋 2 /3 满时即要及时排放，排放后用消毒剂消毒排尿阀后再行关闭[40]。
4 医护人员管理
4.1 医护人员的知识与实践 临床上， 有部分医护人员为了避免更换床上用品及 潮湿的衣物，从而增加了不必要的尿管留 置。据调查，大约有 50% 的患者没有明确的留置尿管的适应证［41］。Wald 等［42］ 回顾性研究 2001 年美国 2 965 家急救医院的 35 904 例接受大手术的患者，只有不到 25% 的医院有监管系统来监测留置导尿管的患者，只有不到 20% 的医院进行持续监测。Bruminhent 等［43］ 研究指出， 护理人员的书面提示，使用贴纸放于医生 医疗记录中以提醒医师拔除不必要的留置 导尿管，这一简单的举动能提高导尿管使 用的合理使用率和降低患者平均留置尿管 的天数及CAUTI 的发生。这与Saint 等［44］ 的研究结果一致。Rosenthal 等［45］、Ste- phan 等［46］通过实施多层面集束化的干预策略以限制导尿管的留置，研究发现能有 效减少导尿管的留置天数，减少 CAUTI 的发生。也有学者建议使用图案和示范将 有助于所有工作人员了解感染的模式与风 险及必须遵守的标准［47］。因此，在今后 的实践中，我们护理人员应构建一个以护 士为主体的干预策略，学习并定期评估患者留置导管的适应证，提醒医师尽早拔除不必要的尿管留置，同时医护人员共同学习、培训预防 CAUTI 的新知识、新操作是一个必要的途径。
4. 2 规范洗手与无菌操作 手卫生是控制医院感染的重要措施。医护人员是与患者接触最为频繁的人员，其未洗手时手的带菌率为 100%［48］。因此，医护人员应严格掌握洗手的指征，执行手卫生制度，减少因手污染引起医患间的交叉感染。在置入导尿管、护理尿道口前后、更换导尿管与集尿袋或留取尿标本时先消毒双手，在严格的无菌状态下进行，减少细菌在连接处定植，减少交叉感染的机会，是预防CAUTI 和保护医护人员的最好方法［49］。
5 小结与展望
综上所述， CAUTI 与导尿管、尿道口、集尿袋及医护人员的管理规范与否密切相关。选择合适的导尿管、合理的固定方式、预先连接的系统、规范尿道口消毒、正确的集尿袋悬挂高度、及时倾倒尿液、严格无菌操作及强化洗手、加强医护人员的知识和实践都可能降低 CAUTI 的发生。目前，关于导尿管及集尿袋的更换周期尚未达成共识，今后还需医护人员进行大样本、多中心试验进行探讨。期待更多的研究者对导尿管的固定方式进行研究，设计出既合理、科学，又方便患者翻身的固定方式，使更多的患者和医护人员受益。
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