先天性脊柱侧凸术后并发多器官功能障碍 1 例临床护理

先天性脊柱侧凸是由异常椎体的形成而引起，椎体缺失， 半椎体或椎体间联合可以引起不对称生长，从而引起继发性畸形，该畸形包括楔形椎体、半椎体椎体融合和椎体缺失以及肋骨融合^［1］。后路腰椎体后凸截骨矫形、钛网植骨融合内固定术是治疗先天性脊柱侧凸畸形常用手术方法之一。但并发多器官功能障碍并不常见，至今尚无相关报道。多器官功能障碍( MODS) 指机体遭受严重创伤、休克、感染、大手术等损害24 h 之后，以连锁或累加形式出现2个或2个以上器官发生续贯性、可逆性功能障碍，包括早期器官功能不全到多器官功 能衰竭的全过程^［2］。MODS 的病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高。研究显示，2  个器官功能衰竭病死率达17． 8% ，3 个器官功能衰竭病死率达 47.1% ，4 个器官功能衰竭病死率达 77． 0%^［3］。2014 年 4 月，我科收治 1 例先天性脊柱侧凸患者，于术后第 2 天出现 MODS，给予及时有效的床边抢救及护理，患者顺利度过危险期并康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者男，34  岁，诊断为先天性脊柱侧凸。因反复腰痛3年、双下肢疼痛 1 个月，跛行步态，腰椎后凸畸形，于 2014 年3月23 日入院。患者完善常规检查后，于 4 月 28 日在全麻下行后路腰 2 椎体后凸截骨矫形、钛网植骨融合内固定术。术后当天出现双侧腰部疼痛，尿液为暗红色血性液体，双下肢可遵  医嘱活动。术后第 2 天突发气促、呼吸困难、口唇发绀、腹胀、烦躁。查体: 体温 37． 7  ℃ ，脉搏 142 次/ min，呼吸 30 次/ min，血压 184 /71 mm Hg ( 1  mm  Hg = 0． 133  kPa) ，血氧饱和度78%  ～80% ，听诊双肺呼吸音低，可闻及散在痰鸣音，立即报病危。急查血生化示: 胱抑素 － C 3． 45  mg/ L，前 － 脑利尿肽 5 599  pg/ ml，肌酐470  μmol/ L，尿素 19． 9  mmol/ L，血浆  D  － 二聚体测定7． 67 mg / L。急查动脉血气示: pH 值 7． 366，PO2  67． 5  mm Hg， PCO2  31． 3 mm Hg，SO2  91． 8% 。经会诊和床边拍片后，考虑急性肾功能障碍、肺水肿、左心功能障碍。立即对症处理，建立         静脉通路、吸氧、心电监护、抽血、血液透析治疗等，经积极抢救患者病情逐渐稳定，5 月1 日腹胀消失，5 月6 日佩戴腰围下床活动、切口口甲级愈合，5 月 12 日拔除右股静脉导管，5 月 13 日康复出院。

2 护 理

2． 1 术后护理 ①生命体征监测: 术后遵医嘱予以心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温，并进行实时记录; 予吸氧 3 L / min，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅;   观察患者的精神状态，有无烦躁、面色苍白、皮肤 湿冷、呼吸急促、脉速等异常表现，发现异常，及时报告、及时处理。②体位护理: 全麻术后平卧 2  h，以压迫切口止血; 2  h后取左右侧卧位，2 h 翻身 1 次，防止发生压疮; 变换体位时采用轴线翻身的方法;   侧卧时在背部垫一软枕，以支撑背部达到有效翻身。③引流管观察:  观察切口引流液的量、颜色及性质，妥善固定引流管，保持引流通畅，防止扭曲、受压及脱出， 做好管道标识; 密切观察敷料有无渗血，切口局部有无肿胀，警惕引流不畅等情况发生。④肢体感觉运动观察: 动态观察患者双下肢的感觉、运动情况，与术前进行比较，及时发现感觉或运动功能障碍及加重现象，及时报告医生，给予处理。⑤  输液管理: 术后常规留置套管针，检查套管针是否固定通畅，记录留置时间，做好管道标识，做好留置套管针的知识宣教;    输液时观察输液部位及针口的情况，合理安排输液顺序，调整滴数，向患者及家属宣教切勿自行调节滴数，有不适及时报告护士。

2． 2    心功能障碍护理    患者术后第 2 天出现心率增快、血压升高、呼吸困难、烦躁，血氧饱和度 67% 。抽血化验示前 － 脑利尿肽为 5  599  pg / mL，提示心功能障碍。立即给予循环支持，持续监测心功能。取端坐卧位，以减少静脉回流。予高流量鼻导管吸氧 5  L / min，改善通气。同时，使用氯化钠注射液 36 ml + 硝酸甘油 20 mg 持续泵入，以控制血压。为缓解患者的烦躁情绪，予吗啡镇静，因吗啡有呼吸抑制的副作用，应随 90时观察患者呼吸情况。合理限制液体入量，控制输入速度。术后第 8 天复查前 － 脑利尿肽为 125． 4  pg / ml，患者无呼吸困难，心率、血压正常，提示心功能障碍得到改善。

2． 3    肾功能障碍护理 该患者术后第 1 天出现双侧腰部疼痛、尿液为暗红色血性液体，第 3  天出现少尿，24  h 尿量为 385 ml，血钾为 98． 3 mmol/ L，血肌酐为 470  μmol/ L，血尿素氮为 19． 9 mmol/ L。遵医嘱予呋塞米静注、5% 碳酸氢钠静滴，以利尿和碱化尿液，保护肾功能。请肾内科会诊，在局麻下行右   股静脉置管术，在医生陪同下前往透析中心行血液透析治疗， 1 次/ d。术后第 13 天患者血钾下降至 4． 23 mmol/ L、血肌酐下降至 197 μmol/ L，血尿素氮下降至 10． 32 mmol/ L，每日尿量超过 3 000 ml，即停止透析治疗，于 5 月 12 日拔除右股静脉导管，准备出院。留置股静脉导管期间，患者减少右下肢活动， 避免弯曲右下肢导致导管堵塞，同时固定好导管，防止脱出。 观察置管处渗血情况。用药治疗期间，注意观察药物作用，避   免选择肾毒性大的药物，监测血电解质和肾功能指标的变化。 遵医嘱记录每小时尿量，观察尿液的颜色、性状和量。

2． 4    腹胀护理    患者术后第 1 天即出现腹胀，且程度越来越重，出现腹部压痛。予留置胃管接负压引流瓶，持续胃肠减压，禁食，以减轻腹胀。注意观察胃管的长度，引流液的颜色、 性状和量，防止管道的脱出、打折。嘱患者及家属顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动。观察肠蠕动的恢复情况，提醒患者勿用力排便，以免用力诱发心力衰竭甚至心搏骤停。该患者在术后第 3 天腹胀消失，开始进流质饮食，逐渐过渡至普食。

2． 5    预防感染    MODS 患者免疫功能低下，应加强基础护理，预防感染。各项处置、操作要严格按照无菌技术操作规程，严   格遵守手卫生制度，避免医源性感染。①预防呼吸道感染:  尽量保持 30°～ 45° 卧位，予口腔护理 2 次/ d; 鼓励患者正确咳嗽，必要时予以吸痰。加强床上呼吸功能训练，增加肺活量， 防止肺部感染。②健康宣教:  向患者说明易致尿路感染的环节，做好预防工作，防止尿路感染; 定时夹闭尿管，会阴擦洗2 次/ d，擦洗完在尿道口、尿管与尿袋接口处喷洁悠神长效抗菌材料，形成生物抗菌膜，降低感染风险; 督促患者多饮水，饮水量 ＞ 2500 ml/ d，达到自然冲洗尿道的作用。③预防手术切口感染:定时更换敷料，保持干洁，如有渗血、污染则及时报告医生给予换药，观察切口愈合情况。该患者切口甲级愈合。

2． 6    营养支持  术后肠蠕动恢复后即可进食，以清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高热量等营养丰富的半流质饮食为宜， 避免喝牛奶、豆浆、甜食等易产气的食物，以免引起腹胀，可喝酸奶、果汁、炖汤，炖汤时避免使用花旗参、当归等活血药材， 以免引起切口出血增加。指导患者进食时细嚼慢咽，少量多餐，避免因进食过饱引起腹胀不适，饭后半小时顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动。肠蠕动恢复正常或下床活动后，可恢复正常饮食。该患者术后第 1 天诉腹胀，关闭镇痛泵、按摩腹部，但症状持续加重，出现腹部压痛，报告医生，遵医嘱禁饮食，告知患者及家属禁饮食的原因和重要性，取得其配合。同时，MODS 患者处于高分解代谢状态，营养支持十分重要^［4］。应予以肠外营养支持，加强营养护理，增强抵抗力。患者病情好转时应合理调配饮食，清淡而富有营养，由流质饮食逐渐过渡到普食。由于患者心功能和肾功能都有损害，应注意予低钠、低脂、低钾、低蛋白( 优质蛋白) 饮食，避免加重各脏器负担，如鸡蛋、牛奶、鱼、番茄、瘦肉、青椒等，特别注意禁食杨桃， 因杨桃中的水杨酸会加重肾功能的损害。

2． 7    心理护理    建立良好的护患关系，耐心教育、关心鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心，缓解紧张、烦躁、恐惧、担 心的情绪。为患者寻求社会支持，让患者感受到家庭和社会 的支持，共同帮助其渡过生理和心理的危机期。

2． 8    康复功能训练    遵循健康教育路径进行康复功能训练。根据患者的恢复情况行最大范围的活动，如上肢外展、扩胸运动、屈膝屈髋、踝泵运动、直腿抬高、五点抬臀运动等，每个动作 10 ～ 20 次为 1 个周期，每次做 2 ～ 3 个周期，交替训练。功能训练要循序渐进，主动与被动结合，不可强行训练。同时嘱患者经常行深呼吸、吹气球、咳嗽等训练，增强肺活量，促进肺扩张。行血液透析治疗期间应避免置管侧肢体的屈膝屈髋运动，防止管道脱出、折断或堵塞。下地行走时也应保持下肢伸直位，缓慢活动，不可做下蹲等动作，待拔管后再恢复正常的功能训练。

2． 9    出院指导 患者于 5 月 6 日佩戴腰围下床活动，5 月13 日康复出院。嘱患者1个月内以休息为主，尽量卧床休息，避免剧烈运动和重体力劳动活; 3 个月内佩戴腰围下床活动，避免弯腰。同时加强营养，增强抵抗力，定期复查，如有不适及时就诊。

3   讨 论

由于 MODS 病死率很高，应严密观察病情，做到及时发现、及时诊断、及时处理。应按照预防为主、防治结合的原则，采取有针对性的综合性措施。该患者术后合并 MODS，病情危重，发展迅速。在多科室的通力合作下，多器官功能得到恢复。护士及时观察患者的病情变化，尽早、尽快发现异常是抢救成功的关键，为抢救赢得了时间。

参 考 文 献

［1］ 张彩云，王小娟，杨雅琦． 1 例先天性脊柱侧凸患者的护理［J］． 按摩与康复医学，2010，1( 5) : 88．

［2］ 刘化侠，李武平． 急危重症护理学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2007: 201 － 202．

［3］ 邱海波，周韶霞． 多器官功能障碍综合征的死亡危险因素的分析及临床危险因素［J］． 中华急诊医学杂志， 2011，20( 1) : 13 － 16．

［4］ 包丽媛，易冬梅，任少楠，等． 急性肾功能衰竭合并多器官功能障碍综合征的护理［J］． 解放军护理杂志，2010， 27( 8B) : 1258 － 1259．

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