物理抗菌剂预防留置尿管伴随感染的疗效观察

留置导尿是临床各科室普遍且经常运用的一项诊疗手段，其风险在于伴随留置导尿引起的尿路感染（CAUTI）。目前尿路感染占院内感染40%,为院内感染首位，约80%的尿路感染与导尿管相关。长期以来总结了许多规范有效的诊疗方法，但其发病率仍有增无减，给病患带来了许多痛苦。2009年1月至2012年6月，我们对留置导尿术的378例患者中的211例应用新型物理抗菌剂（洁悠神）预防导尿管相关尿路感染（CAUTI）,取得了较好的疗效，现报告如下：

1   资料与方法

1.1 一般资料 378例患者中，男性213例，女性165例。年龄（17~89）岁，平均年龄（47±6）岁。其中腹部及泌尿系手术后留置尿管316例，前列腺增生留置导尿33例，肾造痿置管引流21例，脊髓损伤留置导尿8例。共放置导尿管403根。治疗组211例，男性157例，女性54例,年龄最大89岁,最小17岁。对照组167例，男性144例，女性53例,年龄最大86岁，最小18岁。

1.2  操作方法  应用16F-18F三腔硅胶导尿管（广州维力医疗器械股份有限公司生产），由同一组人员行规范导尿术置入尿管。囊内注水5ml~10ml固定,接集尿袋并每3日更换一次。有25例患者有耻骨上膀胱造痿留置2根导尿管，并行循环膀胱灌注治疗。除泌尿科手术需行膀胱灌洗病例外，不推荐杀菌剂清洁尿道及尿管不常规使用复杂的尿液收集系统;不常规更换尿管和膀胱灌注;不主张全身使用抗生素预防CAUTI。治疗组行导尿术前将导尿管全段喷涂洁悠神液后置入，对照组按常规治疗方法涂消毒石蜡油或碘伏后置人。两组置入前常规行血、尿等各项检查。留置尿管后治疗组每日用洁悠神液喷洒外生殖器、尿管及尿袋连接部,8小时1次,3次/d,并清除尿管周围分泌物，直至尿管拔出。对照组留置尿管后用0.3%-0.5%碘伏擦拭尿道口、导尿管及尿袋连接部，同时认真清除尿管周围分泌物，直至尿管拔出。

1.3  护理及监测  导管留置期间每日认真观察生命体征及全身情况，密切注意导尿管固定情况及局部清洁情况,及时清除分泌物及污染的排泄物。术后3天、7天、14天、28天清晨分别取尿液检查及培养。方法是用无菌注射器于管袋连接部导尿管上方消毒（治疗组用洁悠神，对照组用碘伏）后穿刺导尿管抽吸5ml尿液后于20min内送检，或拔出尿管后取中段尿送检。标本采集不推荐采集尿袋的尿液和尿管末端的尿液，长期留置尿管的病人不常规做尿培养。监测过程中，当尿pH值在4.5-8.0之间时^⑴，尿常规白细胞≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，尿培养细菌素〉105个/ml可确诊为尿路感染^⑵。

2  结果

两组患者留置导尿管引流后相关尿路感染的疗效比较，治疗组（4~6）天感染率为3.3%,7天以上为4.5%,其中1例脊髓损伤患者已留置尿管3年余,至今仍自用洁悠神液治疗。对照组（4~6）天感染率为16.7%,7天以上为22.9%,两组培养所获病原菌均为大肠埃希菌属，两组比较有极显著差异，详见表1。

表1两种治疗方法临床效果比较

X²=9.13,P<0.001,有极显著差异。

3  讨论

导尿管相关性尿路感染（CAUTI）是指留置导尿管后所导致的尿路感染,主要是指患者留置尿管后、或拔出尿管后的48小时内发生的泌尿系统感染。CAUTI是最常见的医院获得性感染，仅次于呼吸道感染，占医院获得性感染的40%,而在这些感染病例中,75%-80%是留置尿管所引起的^⑶。美国每年有超过100万罹患CAUTI的患者。用于医院获得性尿路感染的费用约为（4.24~4.51）亿美元，由于预防医学的进步，老年人口越来越多，所需费用不断增加,不仅因其高患病率带来的经济损失，还可导致严重的后遗症。

通过CAUTI的病原学检查，其尿道口周围的皮肤，中段尿和拔管后导管尖端的细菌培养的细菌种类分布大致相似。短期留置(<7天)所获得的是以大肠埃希菌最多,其次为铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌,奇异变形杆菌，表皮葡萄球菌及念珠菌,短期留置所致的无症状尿一般为单一感染，约15%为复数菌感染。菌种以当地医院及社区病原体的流行情况密切相关。长期留置(>28天)所获病原体为大肠埃希菌，其次为斯氏普罗威登菌，摩根菌等。近年来也有酵母菌的感染达28%,高于大肠杆菌的报告。长期留置导尿管菌尿症达100%,多为2种或2种以上的病原菌混合感染(95%),菌落计数均可N105CFU/dl^⑷。

尽管人类尿路自身有防御功能,但微生物仍能在特定的环境中定植和存活，与其它黏膜病原体相仿，尿路病原菌的致病机制包括定植于导尿管和/或黏膜部位，逃避宿主防御系统，复制破坏宿主细胞，其中留置导尿细菌生物膜的形成最为关键。留置尿管为尿路病原菌的定植提供了一个粘附平台。导管插入可损伤尿道黏膜，从而有利于细菌粘附。此外留置导尿管扰乱了宿主正常的防御机制，造成膀胱过度充盈和排尿不全，而残余尿量增多更有利于细菌生长。一旦细菌稳定粘附于导管表面或尿道上皮细胞，细菌开始复制形成微菌落，进一步发展成生物膜。生物膜是细菌吸附于生物材料表面或体腔、道表面,分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白，将自身包裹于其中而形成的模样复合物。不同于单个游离状态细菌的生存方式，生物膜可由单一菌种或多菌种构成。病原菌多源于患者排泄物或自身皮肤,尿道定植菌,或来自其它患者或医护人员的交叉感染。生物膜形成的同时细菌表型发生变化，产生诱捕和保护菌体的胞外基质。基质的量随生物膜的成熟而增加，它能阻止抗菌药物向生物膜中心弥散，部分基质还存在抗菌水解酶。因此生物膜是一个具有结构性，协调性和功能性的高度组织群体，其形成是CAUTI的重要原因之一，也是抗菌药物疗效欠佳的原因^⑵。

CAUTI一般多无症状，如出现症状，其程度轻重不一。有尿频、尿急、尿痛、发热，肾区叩痛，尿检白细胞男性。5个/高倍视野，女性。10个/高倍视野。美国医院获得性尿路感染诊断标准为;尿频、尿急、尿痛，伴或不伴发热,尿培养菌落数N105CFUI,培养微生物不超过两种，插管后典型症状、体征并不可靠^⑴。

对CAUTI的治疗有全身使用抗生素，加强局部观察及评估,每天评估留置尿管的必要性，及时拔除不必要的导尿管等。有学者甚至着重改变导管的型号、材质，如用抗生素涂层导尿管，亲水性导尿管以求降低发病率，但结果却并不令人满意。我们使用洁悠神长效抗菌材料预防CAUTI的研究，也是基于ACUTI的高发病率,治疗效果差的现状。从CAUTI的病原学、发病机理等全面综合分析而制定的方案。

洁悠神长效抗菌材料，是由高分子活性剂有机硅季胺盐纳米化制成的物理抗菌剂。抗菌机理为：水溶性制剂喷洒在皮肤、黏膜，导管表面，固化后形成生物高分子层和正电荷层的分子网状膜。其中生物高分子层由于其以大分子与皮肤胶联，能保持8小时以上的长效抗菌功能;生物正电荷层，极具强烈静电，能吸附带负电荷的细菌、真菌、病毒等病原微生物，致使其与赖以生存的呼吸激酶不能结合而窒息死亡，起到物理式杀灭病原微生物和广谱抗菌作用^⑸。其应用弥补了其它消毒剂有效时间短，易耐药等不足。有效解决了妇女、儿童等特殊人群局部感染的用药安全，改变了传统的敷料观念，为临床提供了一种安全、有效、方便、经济、长效的治疗选择。

结合我们长期的治疗及观察，在CAUTI的预防和治疗中起到了疗效确切，避免耐药，无毒副作用，降低治疗费用，依从性好等疗效,为减少抗菌药物的耐药，解决局部感染和医院感染提供了新的方法。

参考文献：

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物理抗菌剂预防留置尿管伴随感染的疗效观察_郭天华.pdf