物理抗菌材料防治输尿管支架管留置相关感染的临床研究

【摘要】目的通过置入被覆物理抗菌膜的输尿管支架管，观察物理抗菌材料在防治输尿管支架管留置引起感染的作用。方法120例患者随机分为实验组和对照组，实验组予输尿管镜碎石术后置入物理抗菌材料输尿管支架管,对照组置入未予特殊处理的同公司同批次输尿管支架管，比较两组患者术后导管留置相关感染的差异性。结果术后3、7、14、28d试验组的尿路感染发生率分别为3.3%、6.7%、6.7%、16.7%_o术后3、7、14、28d对照组的尿路感染发生率分别为6.7%、20.0%、30.0%、43.3%。术后3d实验组和对照组尿路感染的发生率差异无统计学意义(P>0.05),而术后7、14、28d尿路感染发生率实验组比对照组明显降低(P<0.05)₀实验组中C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、尿白细胞计数等实验室检查指标在术后3d与对照组差异无统计学意义(P>0.05),术后7、14、28d实验组CRP.PCT及尿中白细胞计数均比对照组降低(P<0.05)。结论置入经过被覆物理抗菌材料处理的输尿管支架管能够有效地避免及减轻导管留置相关感染的发生率。

输尿管支架管因具有支架和内引流的双重作用,目前被广泛应用于上尿路手术'S。但目前各种输尿管支架的抗菌能力均有待提高；为寻求一种简便有效的预防导管相关尿路感染（CAUTI）的方法，我们采用“洁悠神”长效物理抗菌材料与输尿管支架管结合，以达到预防感染的目的。

资料与方法

1. 一般资料:本研究经本院医学伦理委员会同意，参加实验患者均经详细说明并签字同意后进行。选取我院2012年6月至2014年1月施行输尿管镜碎石术患者共120例；其中男76例，女44例，年龄21~45岁，平均年龄33.4岁。实验对象按随机分组原则分为观察组与对照组。主要仪器与设备:F8/9.5输尿管镜（德国Wolf公司），摄像系统（德国Storz公司），监视器（日本SONY公司）,PowerSuiteplus钦激光碎石系统（美国Lumenis科医人公司），泥瞅导丝（深圳库珀科技公司），输尿管支架管（深圳库珀科技公司），洁悠神长效抗菌材料（南京神奇科技公司），罗氏CobasE411电化学发光仪，日本奥林巴斯AU2700全自动生化分析仪，美国Microscanauto-SCAN-4system细菌鉴定仪,UF-1000i尿沉渣分析仪。

2. 患者入选标准:术前尿白细胞及尿培养均为阴性,C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）检查结果正常。根据术前B超、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）等影像学资料提示均为单侧输尿管中下段结石，结石大小为0.6-1.0cm,其中输尿管下段结石96例，中段结石24例。

3. 患者的排除标准:排除可引起CRP、PCT检测异常的其他感染性疾病;排除术前存在的慢性泌尿系感染;排除先天尿路系统畸形、输尿管狭窄、肿瘤、息肉；排除其他可能干扰结果的慢性疾病。

4. 研究方法:本研究对输尿管中下段结石均采用输尿管镜下钦激光碎石术。（1）实验组:患者连续硬膜外麻醉，取截石位,直视下一边冲水一边将输尿管硬镜进入膀胱,找到患侧输尿管管口，插入泥酬导丝，在导丝引导下将输尿管硬镜导入输尿管口，在输尿管导管引导下缓慢将输尿管硬镜推进到结石部位,拔岀输尿管导管，插入钦激光光纤，调整能量为0.8~1.6J,频率8~15Hz（能量10~15W），将结石粉碎成直径<2mm的颗粒。对于合并息肉者,需应用激光将息肉大部分消融后再进行碎石,检查没有较大结石碎块残留后，留置洁悠神长效物理抗菌材料的输尿管支架管，碎石过程中用生理盐水冲洗。（2）对照组:对照组除采用未经抗菌材料处理的输尿管支架管外，其余处理方法与对照组一样。

5. 监测指标：（1）所有患者均于手术前1周内及术后3、7、14、28d复查尿沉渣白细胞,并检査CRP、PCT_O（2）在第28天行膀胱镜检查取出双J管，将双J管分为输尿管段、膀胱段、肾盂段，分别置于肉汤增菌液中35龙培养后由细菌鉴定仪进行鉴定。

6. 统计学方法：应用SPSS16.0统计软件分析。分类变量釆用/检验，连续变量釆用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者均顺利完成输尿管镜钦激光碎石术。手术时间15~60min,平均手术时间为22.4min,120例患者术后复査B超及KUB均提示碎石成功。

1•术后3d实验组和对照组分别有2例和4例患者出现尿路感染症状，实验组和对照组分别有2例和4例患者尿培养培养出致病菌，分别占3.3%和6.7%,但两组差异无统计学意义（P>0.05）_o术后3d实验组与对照组各实验室指标的比较见表1。

表1术后3d实验组与对照组各实验室指标的比较（71=60声士S）

注:CRP：C反应蛋白;PCT：降钙素原

2. 术后7d实验组和对照组分别有4例和12例患者出现了尿路感染症状，实验组和对照组分别有4例和12例患者尿培养培养出致病菌，分别占6.7%和20.0%,两组差异无统计学意义（P>0.05）_o术后7d实验组与对照组各实验室指标的比较见表2。

表2术后7d实验组与对照组各实验室指标的比较（n=60,«±s）

注:CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原；与对照组比较,，P<0.05,、*P<0.01

3. 术后14d实验组和对照组中分别有4例和18例患者出现尿路感染症状，实验组和对照组分别有4例和18例尿中尿培养培养出了致病菌,分别占6.7%和30.0%,两组差异有统计学意义（P<0.05）_o术后14d实验组与对照组各实验室指标的比较见表3。

4. 术后28d实验组和对照组中分别有10例和26例患者出现尿路感染症状，实验组和对照组分别有10例和26例患者尿培养培养出病菌,分别占16.7%和43.3%,两组差异有统计学意义（P<0.05）_o术后28d实验组与对照组各实验室指标的比较见表4。

5.术后28d拔出输尿管支架管后，行分段细菌培

表3术后14d实验组与对照组各实验室指标的比较5=60，元土s)

注:CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原；与对照组比较,^aP<0.05,^bp<0.01

注:CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原；与对照组比较,^aP<0.05,^bp<0.01

养，分为肾盂内段、输尿管段和膀胱内段，实验组中分别有8例、12例和6例患者的输尿管支架管培养岀了致病菌，对照组中分别有14例、22例和10例患者输尿管支架管中培养出了致病菌。实验组和对照组输尿管支架管分段细菌培养的阳性率分别为43.3%和76.7%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

输尿管镜碎石术后易出现尿路狭窄、水肿、疼痛等并发症，术后常规置输尿管支架管^⑸，可有效解除上尿路梗阻，促进肾功能的恢复，引流管不与外界相通可有效减少切口感染和缩短住院时间，避免了以往肾造痿外引流或者输尿管置管外引流术后引流管护理困难，易发生逆行尿路感染、尿痿及易早期脱出导致吻合口狭窄、输尿管扭曲等致手术失败^⑹。减轻肾盂输尿管充盈刺激，有利于肾功能恢复以及减轻术后因输尿管黏膜水肿及碎石堆积引起的肾绞痛，故术后常规放置D-J管。Ha。等^[7]认为尽管会出现血尿、腰痛等并发症，术后留置D-J管仍然是安全有效的。但由于具有较强黏附性的机会致病菌一旦定植于导管,在气体或液体的流动冲刷下，容易形成生物膜^⑻，导致CAUTI的发生。输尿管结石手术置入输尿管支架管后导致CAUTI的发生率随留置时间的延长而增加。罗保华等^⑼采用化学镀纳米银的输尿管支架管进行家兔体内、体外实验，结果证实纳米银涂层输尿管支架具有良好的表面效应及理想的抗菌效果。本研究结果显示,经长效抗菌材料处理后的输尿管支架管较未经处理的输尿管支架管引起CAUTI的发生率明显降低。

洁悠神预防CAUTI机制:洁悠神长效抗菌材料是一种高分子活性物理抗菌剂(有机硅季铵盐)，当其水溶性制剂喷洒于皮肤或物体表面，黏着后很快固化，形成分子级隐形抗菌敷料，其结构为复式叠加胶联膜和正电荷膜。胶联膜成分为高分子(有机硅)，以化学键方式与体表牢固连接，因此独具长时效抗菌性。阳离子(季铉盐)活性剂，在皮肤或物品表面形成正电荷网状膜，对带负电荷的病原微生物(细菌、真菌和病毒)具极强力吸附作用,致使其赖以生存的呼吸酶失去作用而窒息死亡,起到物理杀灭或抑制病原微生物的作用。

PCT在血清中的水平与炎症的严重程度呈正相关,并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平^[10]。在本研究中，实验组患者PCT水平明显低于对照组,两组差异有统计学意义,提示经长效抗菌材料处理过后的输尿管支架管较未经处理的输尿管支架管尿路感染发生率明显降低，且随感染时间的推移,感染程度加重,PCT呈逐渐升高趋势。CRP对感染治疗的评价和监控较传统的方法更及时、更准确。

在本组患者中，实验组患者CRP检测值明显低于对照组患者，两组差异有统计学意义,提示经长效抗菌材料处理过后的输尿管支架管较未经处理的输尿管支架管尿路感染发生率明显降低,且随感染时间的推移，感染程度加重,CRP呈逐渐升高趋势。

本研究结果表明CRP、PCT、尿沉渣白细胞计数都可作为诊断尿路感染的依据,尿培养作为诊断尿路感染的金标准。在本研究中，实验组的检测数据均低于对照组，有一定的临床指导价值。经取出输尿管支架管进行细菌培养,实验组致病菌阳性率明显低于对照组,证实经长效抗菌材料处理过后的输尿管支架管可抑制细菌生物膜的形成。

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