缩短导尿管留置时间的研究进展

摘要：对掌握合适的置管指证、置管后规范管理和拔管对导尿管留置时间的影响进行综述，指出缩短导尿管留置时间、尽早拔除尿   管是预防导尿管相关性尿路感染的有效方法。

导尿管相关性尿路感染（ｃａｔｈｅｔｅｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｕｒｉ－ ｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＣＡＵＴＩ）是指病人留置导尿管后，或者拔除导尿管４８ｈ内发生的泌尿系统感染［１］。在美国卫生保健相关感染体系中，ＣＡＵＴＩ 感染率高达 ３４％［２］；在我 国，尿 路感染约占全部医源性感染的 ４０％［３］，成为医院感染最常见的感染之一。尿路感染是留置导尿管病人最重要的并发症，不仅会增加病人的痛苦，甚至会使病情恶化，延长住院时间，增加住院费用［４］。尿管留置时间是尿路感染的一个最重要的危险因素［５］，所以减少导尿管的留置时间是预防尿路感染的重要措施［６］。现将相关研究综述如下。

１ 导尿管留置时间与尿路感染的相关性

长期留置导尿管，导尿管表面会形成生物膜，其为 微生物、有机物以及无机物聚集、繁殖形成的微菌落。生物膜的形成使常规细菌培养困难、对抗生素敏感性 降低、病程延长且容易复发，易导致难治性持续性感染［１］。导尿管对于尿道膀胱来说是较大的异物，长期留置破坏了尿道及膀胱的正常生理环境，使黏膜屏障被破坏，细菌易进入尿道内，引起感染［７］。研究显示，导尿管留置时间与尿路感染呈正相关，留置时间越长尿路感染的发生率越高，留置时间超过１４ｄ，尿路感染率为１００％［８］。

２ 置管指证对导尿管留置时间的影响

留置导尿管可以引起感染性和非感染性并发症， 影响病人康复，增加病人负担［９］。避免留置导尿管是有效防止尿路感染的重要手段，除非有导尿的指证［１０］。 Ｍａｒｉｇｌｉａｎｏ等［１１］对９９６名护理工作者进行导尿管使用指证的教育干预，结果显示，干预前后导尿管的平均插管率分别为９．２％ 和８．５％，干预前后比较差异有统计学意义。Ｔｉｔｓｗｏｒｔｈ［１２］通过循证护理对神经科重症监护室制定了一份“导尿管指证”指导，结果显示，导尿管的插入率从１００．０％降到７３．３％，且骶骨溃疡和皮肤破裂的发生率也没有升高，尿路感染率从１３％ 降到４％。 Ｆａｋｉｅ 等［９］对医护人员进行导尿管使用指证以及每日尿管评估的教育干预，结果显示，导尿管的使用率从１８．１％降到１３．８％。

３ 置管后规范管理对导尿管留置时间的影响

３．   1    清洁与消毒对导尿管留置时间的影响    苏红侠等［１３］将１５０例留置导尿管的男性病人随机分为观察组采用含抗菌材料的化学成分消毒剂喷洒于留置尿管表面、尿道外口、龟头和包皮处，并使用抗反流引流袋） 和对照组（采用洗必泰清洁留置尿管表面、尿道外口、龟头和包皮处，并使用抗反流引流袋），结果显示，第７ 天、第１５天留置导尿伴随性尿路感染率降低，差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０５）。洁悠神抗菌剂能够降低尿路感染发生率，其效果优于洗必泰。王莹等［１４］通过循证和德尔菲法构建了“清洁与消毒”的导管维护策略，指出应每天保持会阴部清洁，尿道口、会阴区、导管表面用生理盐水、灭菌注射用水和温开水清洁，大便失禁的病人应先清洗后消毒，结果显示，运用的导管维护策略具有科学性和实用性。

３.．２ 管理模式对导尿管留置时间的影响 曹桂英等［１５］对２０１２年２月─２０１３ 年５ 月的１３４ 例留置导尿管的病人进行六西格玛管理与常规护理方法的比较， 结果表明，六西格玛管理不但有效降低了 ＣＡＵＴＩ感染率，而且 节省了费用和资源。王斐等［１６］对 泌尿外科 １２０例长期留置导尿管的老年病人进行常规导尿护理，并在此基础上构建并实施护理管理方案，两种方案比较的结果显示，１年后应用护理管理方案的尿路感染发生率及不良事件发生率显著低于对照组。Ｔｈｅｏｄｏｒａ等［１７］应用 质量改进策略使导尿管的使用率下降了 ３５％，同时也降低了尿路感染发生率。

３．.３   集束化干预措施对导尿管留置时间的影响 Ｈｏ－ ｌｙ等［１８］研究中运用集束化干预措施，包括导管移除、无菌插入、导管护理培训、尿失禁护理计划并强调医师、病人和家属的有效沟通等，结果显示尿管使用率从６．４２％降到３．３３％，降低了尿管感染发生率。Ｋａｉ等［１９］运用尿路感染集束化措施，包括会阴部清洗、手卫生、每日评估检查导管使用率等，使尿路感染的发生率下降了２２．７％。

３．４   目标性监测对导尿管留置时间的影响     袁玉华等［２０］对综合重症监护室的 ＣＡＵＴＩ实施目标监测与干预，结果显示，２０１０ 年、２０１１ 年和２０１２ 年─２０１３ 年尿路感染率分别为 １３．０％、７．４％ 和 ６．４％，不 同时间ＣＡＵＴＩ发生率比较差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０１）。说明开展目标检测，可以减少导尿管留置时间，降低尿路感染发生率。曹文亚等［２１］对重症脑损伤病人留置尿管进行目标性监测，总结出院内尿路感染的发生率和危险因素，以便于积极采取预防措施，减少尿路感染的发生。

４ 拔管对导尿管留置时间的影响

４．   1  拔管提醒系统对导尿管留置时间的影响  拔管提醒系统是一种预防尿路感染的新方法，通过提醒医务  人员及时拔除留置导尿管能有效缩短尿管留置时间， 降低尿路感染的发生率，提高留置导尿管的安全性［２２］。刘惠蓉等［２３］运用医院信息管理系统（ＨＩＳ系统）每天提醒护士主动评估病人留置导尿管的必要性，并根据评  估结果及时拔除导尿管，能有效缩短导尿管留置时间。Ｓａｉｎｔ等［２４］在密歇根医院运用膀胱扫描仪测量膀胱容量，在此基础上，运用拔管提醒系统，在合适的时间内拔除导尿管，结果显示尿路感染率降低了２５％，相比之下，美国其他医院总体下降６％。Ｍｅｄ等［２５］对３０ 项研究进行系统回顾总结，结果显示，运用拔管提醒的干预措施，使尿路感染率降低了５３％。还有研究设计了一个电子图表警报系统，每天早上发出警报提醒工作人  员对病人导尿管是否需要继续留置进行评估讨论，结果显示有 ２０％ 的合适时机拔管是由警报系统发出的［２６］。Ｃｈｅｎ等［２７］的研究中运用提醒机制使导尿管的利用率相比对照组下降了 ２２％，尿 路感染率降低了４８％，显著缩短了尿管的留置时间，减少了尿路感染的发生。

４．２   拔管时机对导尿管留置时间的影响    恰当的拔管时机可以降低再次置管率，从而能减少尿路感染的发生。赵琪珩等［２８］对全身麻醉术后留置导尿管拔除时机进行研究，结果显示，膀胱高度充盈、有强烈尿意时拔  除尿管与膀胱空虚、无意时拔除尿管，发生尿潴留的比例分别为３．３％ 和１３．３％，差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０５）。提示拔除尿管的最佳时机应该在膀胱完全充盈、有强烈尿意时，这样可有效预防拔管后排尿困难，降低再次导尿尿路感染发生率。伏美英［２９］研究表明，在病人膀胱完全充盈时拔管和随机拔管的尿路感染率分别为３．３％ 和１５．０％，把握好导尿管的拔管时机，能降低尿路感染的发生率。

４．３   拔管方法对导尿管留置时间的影响    有效的拔管方法可以缩短尿管留置时间，从而减少尿路感染的发生。卢海鹏等［３０］的研究中，采用改良后的拔管方法，即在拔除尿管时先抽吸水囊，保留导尿管，使病人尿液自行沿尿道口排出，应用 膀胱扫描仪监测膀胱内残余尿量及自行排尿时间，若尿液自行流出通畅，且残余尿＜１５ ｍＬ，即可拔除导尿管；结果显示，改良的拔除留置尿管的方法可尽早掌握拔管指证，缩短导尿管留置时间。马超群等［３１］的研究证明，运用改良式拔管方法，即在膀胱充盈时将灭菌后的开塞露注入膀胱，抽出尿管气囊内的液体后再回注０．５ ｍＬ 生理盐水，使塌陷的气囊恢复光滑，嘱病人做排尿动作，尿管随尿液排出而 自然脱出；结果显示，改良式拔管方法可以显著降低老 年病人拔管后尿潴留、尿道损伤的发生率。

５ 小 结

掌握合适的置管指证，应用恰当的置管后清洁消毒的方法与材料，应用集束化干预措施、目标性监测、拔管提醒系统可以缩短导尿管留置时间，减少尿路感 染的发生。在国外，应用拔管提醒系统、集束化干预措 施已表现出较好的灵敏度，国内对拔管提醒系统、集束 化干预措施的研究与应用还较少，下一步研究可以测 试拔管提醒系统、集束化干预措施在国内是否有较好 的应用价值。

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