留置尿管致导管相关性尿路感染的影响因素及干预研究进展＊

由留置导尿引起的泌尿系感染称之为导尿管相关性尿路感染(Catheter associated urinary tract infection，CAUTI)^［1］，而在院内感染中CAUTI发生率较高，院内感染又是近些年医院非常关注的问题，所以，如何有效的预防及护理CAUTI引起医院及众多临床工作者的广泛关注，本文就CAUTI的发生率及其诊断，CAUTI的危害，引发CAUTI的相关因素及护理干预综述如下。

1 CAUTI的发生率、诊断及危害

1．1 CAUTI的发生率 CAUTI是留置尿管过程中最常见、最严重的并发症。在美国卫生保健相关感染体系中，导尿管相关性尿路感染高达34%^［2］;在中国，泌尿系统感染高居院内感染中第2位，导尿管留置是发生菌尿的主要条件^［3］，尿路感染为医院内感染中严重的一种，在尿路感染患者中，约75%～80%的感染与尿管留置有关。袁展望等^［4］研究显示，院内感染中尿路感染的发生率约为40%，居于第2位。其中约70%～95%以上的尿路感染与留置导尿管有关，80%是医院感染。

1.2  CAUTI的诊断标准   按照国家卫生部2010年颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》中的相关标准进行诊断。CAUTI主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。临床诊断:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞男性≥5个/HP，女性≥10个/HP，留置导尿管者应当结合尿培养。

1. 3  CAUTI的危害留置  导尿管＞3d，菌尿感染率几乎达100%，2%～4%的患者可发生菌血症和败血症，一旦发生，其病死率高达13%～30%^［5］。由此而造成延长患者住院天数，增加医疗成本及患者经济负担，造成生命安全问题，因此亟待解决因留置导尿管引起感染的问题。

2 引发CAUTI的相关因素

2. 1  患者因素  CAUTI与患者年龄、性别、基础疾病有着密切的关系。刘小敏^［6］研究结果显示，200例留置尿管患者发生尿路感染47例，其中＜60岁的6例，≥60岁的41例。王丽娟等^［7］调查发现，留置尿管的患者中年龄小于30岁者CAUTI感染率为12.5%，而年龄≥60岁者CAUTI感染率为50.00%。李秋兰等^［8］认为，尿路感染患者发病率女性明显高于男性，是由于女性生理特征，女性会阴病原菌定植率较高，绝经后的老年女性激素水平又明显降低等因素易引起。患者基础疾病中，脑血管病尿路感染发生率为22.55%;糖尿病尿路感染发生率为25.0%。周俊英^［9］研究显示，女性肿瘤患者的泌尿系感染发病率较高，占65%。70%的肿瘤者合并基础疾病，其一定程度上致使机体内部环境的紊乱，行化疗治疗后食欲降低，营养严重不良致自身免疫功能低下，易发生尿路感染。

2.2  导尿管留置时间  导尿管留置是引起泌尿系感染发生的危险因素之一，导尿管的留置削弱了尿道黏膜的屏障作用，留置时间越长，尿路感染的概率越大^［10］。杨茜等^［11］对166例留置尿管患者其中感染CAUTI的患者68例患者分析发现，留置尿管时间≤3d、7d、10d、≥14d感染率分别为13.9%、30.5%、47.2%、70.5%，提示尿路感染随时间增加而增长。尹冬梅等^［12］对406例患者进行回顾性与前瞻性调查显示，两组患者在留置尿管1d、2～3d、4～7d、7～15d、＞15d的感染率分别为0、4.44%、15.15%、25.71%、38.89%和0、3.95%、11.76%、23.53%、26.32%，提示导尿管相关尿路感染率与留置尿管时间成正比。

2.3   膀胱冲洗因素 章华双等^［13］研究结果显示膀胱冲洗能有效降低长期留置导尿管患者尿路感染发生率，每周2次最为合适，避免过于频繁。李友芳等^［14］研究发现，留置导尿管后不行膀胱冲洗组尿路感染率明显少于行膀胱冲洗组患者，膀胱冲洗液的选择对尿路感染发生率无明显差异。刘婉弟等^[15]认为膀胱冲洗不但不能减少感染的发生，反而增加尿细菌培养阳性率，增加患者尿量是有效预防泌尿系感染的重要方法。杨茜等^［11］提倡生理性膀胱冲洗，鼓励患者多喝水(2500～3000mL/d)，达到稀释尿液、冲洗膀胱沉淀物、防止尿管堵塞、生理性冲洗的目的。

2.4   集尿袋因素  频繁的更换集尿袋也会导致CAUTI的发生。纪敏等^［16］研究结果显示，更换集尿袋次数与菌尿率成正比，7d更换一次菌尿率显著低于5d与3d更换一次。在严格无菌操作下，对长期留置导尿管的患者每周更换1次集尿袋不会增加尿路感染的机会。刘聪云^［17］研究表明，每3d更换引流袋效果最佳，频繁更换造成引流密闭系统开放，增加感染机会，而更换时间过久亦会增加逆行感染的机会。也有Meta分析系统评价得出每3d更换1次集尿袋尿培养阳性率低于每天更换组和每周更换组^［18］。

2.5 导尿管润滑剂因素 陈静等^［19］研究发现润滑剂使用庆大霉素组尿细菌培养阳性率6.7%，碘伏组5.0%，灭菌润滑油组25.0%，灭菌润滑油组尿细菌培养阳性率最高，庆大霉素、0.5%碘伏润滑尿管均可降低尿路感染的发生，而0.5%碘伏为消毒杀菌剂，应用后不会造成菌群失调及耐药菌株出现。左建军^［20］认为碘伏在预防留置尿管并发尿路感染中能有效地降低尿路感染的发生。蓝儒竹等^［21］Meta分析显示洁悠神长效抗菌材料能有效的降低CAUTI发生率。

2.6  尿道口的护理  保持尿道口的清洁是保证减少CAUTI发生的重要因素。谢敏^［22］对66例患者治疗14d后，温水对会阴部位进行清洁式抹洗组无症状菌尿阳性发生率和尿路感染发生率分别6.06%、9.09%，均低于洗必泰对会阴部位进行消毒组的27.27%、30.30%，表明采用温水进行清洁式会阴抹洗可有效降低无症状菌尿和尿路感染的发生。吴群华等^［23］认为，高锰酸钾、碘伏与清洁水擦洗尿道口在各时段感染发生率无差异。李春秀等^［24］认为，酸性氧化电位水和0.5%碘伏用于预防尿路感染的效果相当，但酸性氧化电位水可显著降低尿道口不适症状的反应。李友芳等^［14］研究发现，使用新苯扎氯铵和碘伏常规尿道口护理比使用生理盐水患者发生CAUTI的概率明显降低，建议用0.1%新苯扎氯铵或0.5%碘伏棉球对所有留置尿管的患者擦洗尿道口2～3次/d。

3 导管相关性尿路感染的干预手段

张凤梅等^［25］对150例患者分别实施常规护理与循证护理，尿路感染率分别为23.0%和8.0%，证明采取循证护理能有效降低CAUTI的发生率。王效雷等^［26］通过推行留置导尿管维护质量评价标准、操作规程和过程监控，促进维护环节质量改进，可以有效降低医院内CAUTI发病率。陶雪江等^［27］自制定并实施CAUTI的标准操作程序(SOP)文件后医护加人员的积极性增加，手卫生、无菌观念依从性逐渐强，对导尿管的置入以及维护全过程予以重视，让医务工作者的操作更规范、统一，CAUTI发生率明显下降。张悦等^［28］研究显示，使用拔管评估监测表后，患者尿管留置时间及以导尿管相关尿路感染发生率分别从5.21%降至3.18%和22.1%降至9.5%，使用留置尿管拔管评估监测表，有助于降低导尿管相关尿路感染风险，提高留置尿管的护理质量。嵇晓红等^［29］采用PDCA循环管理，干预留置尿管期间每个部分的护理，如导尿管与集尿袋接口、集尿袋放尿口、尿道口的日常护理，护理消毒环节执行率提高，CAUTI发生率下降。陆海颖等^［30］实施集束化护理后感染发生率为20.45%，低于对照组的45.08%，对留置尿管患者并发导管相关性尿路感染的预防作用显著，有效地减少留置尿管患者并发相关性尿路感染的发生。

4 小结

尿路感染的发生跟留置尿管密切相关，对于留置尿管的患者，防止和减少导尿管相关性感染是目前临床的重点工作，而护理人员在预防导尿管相关性尿路感染起着重要的作用。在临床工作中，我们要严格掌握留置导尿管的适应症，定期评估，尽量缩短留置时间，保持尿管的密闭性，严格执行无菌操作。关注重点应该在于降低不必要的尿管留置，减少不必要的留置时间，对长期置管进行定期的评估，鼓励医务人员主动参与。但是在临床中，对于集尿袋、会阴护理、膀胱冲洗还没有达成共识，医务人员的认知和依从性需要更深的探讨。

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