呼吸机相关肺炎

呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价

中国感染控制杂志2010,7,9(4):282-284 [摘要]目的研究重症监护室(ICU)集束化护理策略在预防呼吸机相关性肺炎(VAP)中的效果,探讨预防 VAP更有效的护理方法。方法 某院ICU 2008年7月-2009年12月收治的136例行机械辅助通气治疗的患 者,随机分为集束化护理组(实验组,76例)和常规护理组(对照组,60例),以机械通气时间、住ICU时间、VAP发 生率、病死率为观察指标,分析集束化护理对呼吸机辅助通气患者的护理效果。结果两组患者清洁口腔后共培 养出病原菌10种(肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、热带假丝酵母菌、大肠埃希菌、 阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌、金黄色葡萄球歯、肺炎链球菌)。对照组行常规口腔护理,3次/d,分离出细菌314株; 实验组行常规口腔护理后,在口腔内喷洁悠神纳米长效抑菌液,3次/d,分离出细菌37株。行纤维支气管镜检査取 深部痰液培养,对照组分离病原菌268株,实验组分离33株,两组比较,差异有高度显著性(P<(). ()01 )o结论 集 束化护理策略较常规的护理方法临床护理效果更佳,对预防VAP有重要的意义。
  • 发布作者: 李 威,彭粤铭,曹 静
  • 发布日期: 2010
  • 关键词: 呼吸机相关性肺炎;集束化护理策略;机械通气;重症监护室;护理
呼吸机相关肺炎

呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价

Clinical effect of bundle care on treatment of ventilator-associated pneumonia

(LI Wei),彭粤铭(PENG Yuvming),(CAO Jing)

[摘要]目的研究重症监护室(ICU)集束化护理策略在预防呼吸机相关性肺炎(VAP)中的效果,探讨预防 VAP更有效的护理方法。方法 某院ICU 20087-200912月收治的136例行机械辅助通气治疗的患 者,随机分为集束化护理组(实验组,76)和常规护理组(对照组,60),以机械通气时间、住ICU时间、VAP 生率、病死率为观察指标,分析集束化护理对呼吸机辅助通气患者的护理效果。结果两组患者清洁口腔后共培 养出病原菌10(肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、热带假丝酵母菌、大肠埃希菌、 阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌、金黄色葡萄球歯、肺炎链球菌)。对照组行常规口腔护理,3/d,分离出细菌314株; 实验组行常规口腔护理后,在口腔内喷洁悠神纳米长效抑菌液,3/d,分离出细菌37株。行纤维支气管镜检査取 深部痰液培养,对照组分离病原菌268株,实验组分离33株,两组比较,差异有高度显著性(P<(). ()01 )o结论 集 束化护理策略较常规的护理方法临床护理效果更佳,对预防VAP有重要的意义。

[关键词]呼吸机相关性肺炎;集束化护理策略;机械通气;重症监护室;护理

[中图分类号]R563. 1 [文献标识码]B [文章编号]1671 -9638(2010)04-0282-04



呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia ,VAP)是机械通气患者常见的并发症之一。 VAP常导致患者住院时间延长、医疗费用增加等, 其直接导致的病死率达27%,在重症监护病房 (ICU)内其发生率为8%25%,是威胁危重患者 生命安全的重要因素之一。

集束化护理策略(bundle care)是指为了提高护 理质量,针对某种问题而制定的一系列有循证支持 的联合护理措施,该一系列的措施可以明显地提高 护理的效果。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均为本院ICU 20087 -200912月收治的行机械辅助通气超过1 的危重症患者,共136例。其中,男性92例,女性 44;年龄19~72岁,平均年龄(58. 65 ± 20. 56) ;原发病:大手术后52例,呼吸衰竭36,严重创 伤30,心肺复苏术后18例。

1.2分组情况将患者随机分为常规护理组(对照 组)和集束化护理组(实验组)。对照组60,实验76例,两组患者年龄、APACHE U评分、临床肺 部感染评分(CPIS)比较,差异无显著性(P>0. 05) 见表1

1实验组与对照组基础情况比较(

 

项目

实验组(n = 76)

对照组3 = 60)

t P

年齢(岁)

57.41 ± 15. 20

55.19 ±14. 81

().86 >0. ()5

APACHE U 评分

23.12 ±5.06

23.65 ± 5.42

0. 59 >0. ()5

CPIS

3. 85 ±1.58

4. ()3 ± 1.62

0. 60 >0. 05

 

1.3  护理策略   对照组患者,按护理常规进行护理;实验组患者,制定集束化护理清单表格,按护理 清单的时间及次数进行评估和护理,VAP  Bundle 主要包括11项措施,即镇痛管理、排便管理、每天进 行拔管评估、预防深静脉血栓、抬高床头超过30° 营养计划、口腔刷洗护理、预防消化道溃疡、分泌物 管理、镇静管理、预防皮肤完整性受损。

1.4 观察指标   VAP患者的机械通气时间、住 ICU时间、VAP的发生率、病死率为主要观察指标, 探讨患者VAP的发生率及预后与集束化护理策略之间的关系。

1.5统计方法 所有数据均采用SPSS11.0软件 包进行统计分析,计数资料比较釆用X2检验,两组 之间比较采用独立样本t检验。

2结果

2. 1两组患者口咽部生物学比较 两组136例患 者清洁口腔后共培养出病原菌10种(属)。对照组 60例行常规口腔护理,3/d,分离出细菌314; 实验组76例行常规口腔护理后,在口腔内喷洁悠神 纳米长效抑菌液,3/d,分离出细菌37,两组病 原菌分离情况见表2。行纤维支气管镜检查取深部 痰液培养,两组病原菌分离情况见表3。两组患者 口咽部和深部痰培养病原菌检出及阳性标本数比较 见表4


2实验组与对照组口咽部病原菌检出情况(株)

组别

f肺炎克铜绿假

不动 嗜麦芽

杆菌属窄食单胞菌

热带假丝 大肠 阴沟 白假丝

金黄色 葡萄球菌

肺炎 链球菌

合计

雷伯菌

単胞菌

酵母菌

埃希菌肠杆菌 酵母菌

对照组

60

53

50

38 36

22

30 22 25

20

18

314

实验组

76

8

7

5 4

2

3 2 3

2

1

37

3实验组与对照组深部痰培养病原菌检出情况(株)



肺炎克

铜绿假

不动 嗜麦芽

热带假丝 大肠 阴沟 白假丝

金黄色

肺炎




雷伯菌

单胞菌

杆菌属窄食单胞菌

酵母菌

埃希菌肠杆菌酵母菌

葡萄球菌

链球菌

otr

对照组

6()

56

56

30 30

14

26 26 10

13

7

268

实验组

76

8

7

3 3

2

4 4 0

0

2

33

4实验组与对照组口咽部和深部痰培养病原菌检出比


较(株)








口咽

深部痰培养






组刑

外十阳性份数歯株娄

攵阳性份数菌株数





对照组

106

104

314

96 268






实验组

112

26

37

24 33






X2


33.50

31.69






P


<0.001

<0.01






 

5实验组与对照组的主要观察指标比较

组别

例数

机械通气时间d)

ICU时间d)

VAP发生率(%,例)

病死率(%,例)

对照组

60

10. 49 4. 42

21. 17+17.62

25.00(15)

53. 33(8)

实验组

76

7, 23 ±3. 89

13.42 9.23

10.53(8)

12. 50(1)

X2


-

-

7.77

24.54

t


4.47

3.08

-

-

P


<0. ()01

V0. 01

<0. ()01

<0, ()01


 

2.2   两组主要观察指标比较    实验组与对照组的主要观察指标机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率、病死率比较见表5。

3讨论

研究显示,施行集束干预策略能有效减低VAP 的发生。集束干预策略是近年ICU专业的新名词, 意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施, 处理某种难治的临床疾患。VAP Bundle就是指执 行一系列有循证基础的治疗及护理措施,预防 VAP需要强调的是,在临床工作中,一定要对所 选择的患者持续地执行集束干预策略中每一项措施,而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来 执行,否则就违背了集束干预策略的精神。

3.1   有效的口腔护理 目前普遍认为口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系。正常人口腔内定植着10余种细歯,它们之间处于动态平衡状态,经口 气管插管等原因导致口腔细菌异常繁殖,且口腔分 泌物因不能下咽而存留在口腔内,成为细菌良好的 培养基;表2显示,经常规口腔护理后,依然可以从 60例患者的口腔内分离出314株细菌,因此,做好 口腔护理显得尤为重要。表4与表5显示,我使用的口腔护理方法有效地遏制了口腔细菌的生 长,大大降低了 VAP的发生率。

3.2尽可能地减少气管插管和机械通气的时间    气管插管和机械通气使发生VAP的危险性增加6 21VAP与通气管路细菌定植有关。因 此,在患者体位变动时应注意避免通气管路中的冷 凝物或与管路相接的雾化装置中的液体进入患者气 道。本实验研究表明,每天进行拔管的评估与降低 VAP的发生率密切相关,患者机械通气时间从 10. 49 ± 4. 42) d 降至7. 23 ± 3. 89)d(P<0. 01)

3.3分泌物的管理   气管插管患者上气道的分 泌物积聚在导管气囊上方,形成一段黏液糊,随着患 者的呼吸,一过性气囊压力下降(压力V 20 cmRO) 体位变动和气道管径改变,分泌物缓慢漏入下呼吸 道,从而导致VAP的发生。因此,认为声门下分泌 物引流对预防VAP的发生应该是非常必要和有效 的。在ICU应用可冲洗式气管插管定期对气囊上 滞留物进行引流和冲洗,可减少细菌经气管插管套 囊周围渗漏入下呼吸道。其措施包括:限制镇静剂 的应用,避免咳嗽反射的抑制,保证套囊压力在25 ~30 cmH2Oo随时吸出咽喉部位分泌物,被证明 可以显著减少早发性VAP的发生,并使VAP发生 延迟,声门下分泌物的细菌浓度经声门下吸引后明显降低3

3.4     体位管理   一般认为,仰卧位是发生VAP的独立危险因素。有研究使用经放射性元素标志的 营养物对机械通气患者进行肠内营养,结果发现胃 内容物的误吸在仰卧位较半卧位45°)明显增多, VAP的发生率随之升高;同时发现,患者平卧位时 的重力作用使得口咽部分泌物通过气囊渗漏,而且 频繁的体位变动使得漏入气管更为容易。所以,如 果没有禁忌证的患者,在进行肠内营养过程中及之 后一段时间应取半卧位45°)

3.5 胃肠营养的管理   胃肠营养是VAP发生的 危险因素之一,因为它可以增加胃内容物误吸的危险。然而,其替代物即静脉高营养,又增加了血源 感染、穿刺并发症的危险,还可能使肠道纤毛结构破 坏引起肠道细菌异位。尽管对病情严重的患者倡导 尽早进行鼻饲(插管上机第1天),但与晚期鼻饲(插 管上机第5天)相比,早期鼻饲增加了 VAP的危险 性。随机对照研究未发现胃营养和幽门后营养的 VAP发生率差异有显著性,但Meta分析显示幽门 后营养显著降低了 ICU患者的HAP发生率。迟发VAP(机械通气时间25 d)多与咽部或胃、十二 指肠定植菌吸入有关,且病原菌多为耐药菌。还有 报道提出VAP发病机制除了外源性机制外,还存 在内源性感染机制即胃一肺感染途径VAP 发病机制以内源性感染为主,其主要病原菌为自身菌群。而行机械通气的鼻饲患者,因气管导管的刺 激或镇静剂的使用,导致吞咽反射、咳嗽反射及下呼 吸道的纤毛运动减弱或消失,无力吞咽反流至口腔 的胃肠液,从而导致液体被吸入气管,增加了误吸的 可能性。因此,防止误吸是预防VAP发生的关键。 本研究中实验组发生VAP的例数明显少于对照组 P0.01)

3.6  鼻饲的管理   对机械通气鼻饲患者,为了减少 VAP的发生,除了重点给予合适体位,还应加强对 咽部、气管内的吸痰,保持气道湿化,维持适当的气 囊加压,控制VAP发生的相关因素。鼻饲时要确 保胃管位置正确,速度不可过快,量不可过多,温度 应适宜;每次喂食前通过回抽胃内容量来确定胃残 留量,在鼻饲过程中患者出现明显呛咳、呼吸急促则 应立即停止或减慢鼻饲速度,定时给予鼻腔清洗、口 腔护理以减少口鼻腔定植菌降低VAP的发生,提 高机械通气患者抢救成功率.

3.7   集束化护理措施的落实  实验表明集束化护 理措施可以明显地提高护理的效果,有效预防VAP 的发生,但是怎样在临床上保证其有效地实施呢? 我们主要釆用教育及监管的方法。首先我们在临床 试验的过程中培养一批骨干,通过实验数据让其明 白集束化护理策略的优势及所带给患者的好处,扩 大临床护士的认知度,使每班的工作人员中均有1 2名的实验参与者作为本小组的管理者,最后使 全科室的护士达成共识。其次,每班的管理者通过 集束化护理策略的清单进行对照检查临床护理效 果,留取标本。以上措施有效地保障了集束化护理 措施的落实。

通过回顾性分析临床病例,以及对集束化护理VAP预防中的效果评估后发现,集束化护理较 常规的护理方法临床疗效更佳,对预防VAP有重 要意义。研究证明,通过对机械通气患者早期黄金 时段全方位、规范化、目标性的集束化护理,可使患 者VAP机械通气时间、住ICU时间VAP的发生 率均有所下降,值得进一步推广。其达到了改善患 者预后的目的;此外,在VAP集束化护理中强调临 床护士对危重病相关护理指南的认知性和依从性, 使VAP的护理更加规范化。

 


[参考文献]

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