三种护理操作对小儿心脏手术后深静脉置管的分析

小儿心脏手术，留置深静脉导管，对手术中及手术后的恢复尤为重要，如何安全有效的保留深静脉导管^[1]避免逆行感染，以及防止管道意外滑脱，感染监控办及护理部及其重视^[2]，通过3种护理操作方式的统计，以及相关指标评分量化分析统计。具体报告如下。

资料与方法    1.一般资料    (1)入选条件：术前查体，无皮肤性疾病，常规检查，胸片，尿常规，血常规，大便常规，腹部B超正常，排外有感染性、活动性疾病。先天性心脏病患者172例，其中室间隔缺损164,主动脉导管未闭8例；男性患儿126例，女性患儿46例。

⑵入选资料分析：年龄4〜10岁，平均年龄7.1岁。

2. 护理方法   术后深静脉置管护理按床号分为3组，1-10床为1组，按照酒精消毒+无菌纱布覆盖，病例数49人；11-20床为2组，按照碘伏+透明敷贴覆盖^[2]，病例数62人，21〜30床为3组，按照长效抗菌材料(洁悠神)+透明敷贴覆盖，病例数54人。

3. 观察指标及记录说明     ⑴发热：术后24h转入普通病房患者，记录体温波动，当日体温超过38.5℃当日记录1分，当日体温超过38.5℃,当日记录1分，发热指数为总分÷病房总带管天数。1组发热总分29分，其中无发热病人26人，发热ldl6人，发热2d4人，发热3dl人，无超过4d,总病房带管天数为251d,发热总分及发热指数29(0.12)；2组发热总分30分，其中无发热病人34人，发热ldl8人，发热2d6人，无超过3d,总病房带管天数为306d,发热总分及发热指数30(0.10)；3组发热总分28分，其中无发热病人32人，发热ldl6人，发热2d6人，无超过3d,总病房带管天数为262d,发热总分及发热指数28(0.11)

⑵ 血常规：术后复査血常规，白细胞计数超过10.0x107L,记录1分，未超过10.0x10⁹/L记录0分，血常规指数为总分数÷总人数。1组总分及血常规指数为16(0.33)；2组总分及血常规指数为21(0.34)；3组总分及血常规指数为18(0.33)。

⑶穿刺点皮肤：统计时间为术后第2天，穿刺点皮肤发红直径小于0.5cm,记录0分，穿刺点皮肤发红直径0.5〜1cm，记录1分，穿刺点皮肤直径大于1cm,记录2分，有分泌物则直接记录3分，穿刺点皮肤指数为总分值÷该组病人总数。1组总分31分，其中2分有3例，3分有3例，1组穿刺点皮肤评分31(0.63)；2组总分34分，其中2分有4例，3分2例，2组穿刺点皮肤评分34(0.56)；2组总分19分，其中2分有4例，3分0例，2组穿刺点皮肤评分19(0.35)。

⑷更换敷料频率：每次更换敷料记录1分，更换敷料频率=总分数-置管总天数。1组更换敷料总分130,该组病人带管总天数为25M，总分及更换敷料频率130(0.52)；2组更换敷料总分95,该组病人带管总天数为306d,总分及更换敷料频率95(0.31)；3组更换敷料总分58,该组病人带管总天数为262d，总分及更换敷料频率58(0.22)。

(5)细菌培养结果：各种培养、镜检无细菌、真菌记录0分，穿刺点培养有细菌生长、镜检有真菌阳性记录1分，管道尖端培养有细菌生长记录2分，血，尿，痰培养与穿刺点或管道尖端培养为同源性细菌记录3分，细菌培养指数为总分-总病人数。1组培养总分5分，5名患者均为穿刺点皮肤处镜检为杂菌，无2分、3分患者，总分及细菌培养指数为5(0.10)；2组培养总分5分，2名患者穿刺点皮肤镜检出杂菌，3名患者穿刺点皮肤査见真菌，无2分、3分患者，总分及细菌培养指数5(0.08)；3组培养总分0分，无2分、3分患者，总分及平均分0(0.00)_o

⑹管道滑脱风险：统计时间为正常拔除深静脉导管前测量，深静脉管道滑脱小于1cm,记录0分，滑脱1〜3cm记录1分，超过3cm,记录2分，完全脱出、输血时补液外溢、出现血肿直接记录3分，管道滑脱风险指数为总分值-总人数。1组总分15分，其中1组统计为1分14例，2分2例，无3分患者，总分及管道滑脱风险指数，18(0.37)；2组统计为1分5例，2分1例，无3分患者，总分及管道滑脱风险指数，7(0.11)；3统计为1分6例，无2分、3分患者，总分及管道滑脱风险指数，6(0.11)。

（7）家长评分：统计时间为拔除深静脉导管前，家属对更换敷料的评分，穿刺点无明显疼痛记录记录0分，穿刺点有明显刺痛记录1分，疼痛指数为总分-该组总人数。1组总分及疼痛指数，16(0.33)；2组总分及疼痛指数6(0.10)；3组总分及疼痛指数4(0.08)。

结果    表1：3组病例中出现，发热指标、血常规指标3组无明显差异，换药频率指标第2组、第3组优于第1组，有统计学意义，培养指数及家属评分第3组明显优于第1、第2组。管道滑脱指数第2组、第3组优于第1组。

表2：使用两两比较，P>0.05表示有统计学意义，P<0.05表示无统计学意义，统计中因病例数目少，发热及血常规指数项目，本次统计无统计学意义，待病例数目增加后再进行分析统计。

讨论    留置深静脉导管，在心脏外科突显的尤其重要。作为感染监控的重点部位，我院各部门极为重视，通过我院心脏大血管外科，四个病区合作，筛选出，符合入选条件的病例合计172例患者，得出数据分析总结，分析3种护理手段的优缺点，为今后的导管护理操作的相关研究提供数据。

回顾深静脉置管在小儿心脏手术的应用，概括有已下方面：术中、术后测量中心静脉压，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。禁食下肠外营养，对于周边静脉(小静脉)较具刺激性的药物，改从中心静脉导管注入，减少周边小静脉刺激，减低患儿痛苦，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗，为反复输液的患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。重症患者建立输液通路,避免因外周静脉穿刺延误抢救时机。深静脉置管技术作为一种侵入性操作，为临床带来方便和快捷的同时也为细菌、真菌等微生物提供了入侵的途径和定居的场所。安全，有效防止管路滑脱、逆行感染、减轻患者痛苦及降低护理人员工作量，成为本次研究的方向。

深静脉置管术后，随着时间延长，感染、管道滑脱的风险也随之增加。^【3】本次研究通过3三种护理手段，统计出与护理相关的7种指标，分析得出通过这3种护理操作对安全、有效的延长深静脉管道的护理手段，为今后探讨评估深静脉置管后的护理评价，提出自己的见解。本次研究对象比较单一，都为先天性心脏病患儿，统计指标不够完善，样本数量较小，还有一些因素未能统计，如手术时间、术中出血量、患儿营养状况，术后抗生素使用情况等指标未进行统计分析。待样本数量增加后，在进一步分析总结。

首先探讨留置深静脉导管后的发热、血常规白细胞数值相关指标。护理中，体温测量，记录体温数值变化，统计总的留管时间与体温波动，总留管时间为819d,总岀现体温升高得分为87分，血常规总分55分，本次研究留管时间均为超过7d。三种护理操作对以上指标的波动，在无明确管道感染时，无统计学意义。

穿刺点皮肤，换药频率，培养数值及管道滑脱风险与护理操作密切相关，现将3种护理操作进行讨论：

1组操作优点在于操作简便，未增加患者使用其他耗材费用，酒精能起到良好的抑菌作用，培养中无管道尖端与皮肤同源细菌，存在问题，酒精对皮肤有刺激性，造成穿刺点皮肤发红，酒精易挥发，抑菌作用不持久，管道消毒易残留死角，消毒不彻底，同时该操作由无菌纱布覆盖，不利于观察，检查穿剌点皮肤情况时需更换敷料，增加护理工作量，反复更换敷料，容易造成固定管道缝线松动，增加管道滑脱风险。

2组操作优点在于避免了酒精的刺激，同时碘伏+透明敷贴，增加管道稳定性，增加碘伏抑菌时间，透明敷贴利于观察，能明显延长更换敷料的频率，由于碘伏内存在有机成分多，降低透明敷贴粘附性，使透明敷贴容易卷边，增加患者经

济负担，同时碘伏也存在，管道消毒易残留死角，消毒不彻底，对真菌抑制程度不佳，镜检中有査见真菌生长病例。

3组操作简便，清理穿剌点污物，均匀喷洒长效抗菌材料，待干后透明敷贴覆盖，洁尤神能均匀喷洒在管道及周边皮肤，消除死角，同时形成稳定的保护膜，起到长期抑制微生物作用^【4】，培养镜检中，该组患者未发现真菌生长，证明该项操作对抑制病原微生物优于其他2组，同时覆盖透明敷贴，便于观察，喷洒洁尤神未发现降低透明敷贴粘附性。换药频率明显低于其他2组，减轻护理工作强度。

家长主观评分中，1组存在酒精刺激导致穿剌点及固定缝线处疼痛，同时换药频率高，导致家属评分较高，2组虽然无穿剌点疼痛，但换药频率也高，同样，家属评分也高，3组避免穿刺点疼痛,同时明显降低换药频率，家属及患儿易于接受。

结论   综合分析3组病例，可以看出，三种护理操作均能有效控制管道逆行感染，从管道滑脱风险，患儿及家属接受程度及降低护理人员工作强度，第3组对管道的护理操作容易让家属及护理人员接受。

由于本次统计存在病种单纯，样本数量有限，有待于病种增加，入选数量增加后分析统计，得出更为准确的统计分析。

［参考文献］

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