呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价

Clinical effect of bundle care on treatment of ventilator-associated pneumonia

李 威(LI Wei),彭粤铭(PENG Yuvming),曹 静(CAO Jing)

［摘要］目的研究重症监护室(ICU)集束化护理策略在预防呼吸机相关性肺炎(VAP)中的效果，探讨预防 VAP更有效的护理方法。方法 某院ICU 2008年7月-2009年12月收治的136例行机械辅助通气治疗的患 者，随机分为集束化护理组(实验组,76例)和常规护理组(对照组,60例)，以机械通气时间、住ICU时间、VAP发 生率、病死率为观察指标，分析集束化护理对呼吸机辅助通气患者的护理效果。结果两组患者清洁口腔后共培 养出病原菌10种(肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、热带假丝酵母菌、大肠埃希菌、 阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌、金黄色葡萄球歯、肺炎链球菌)。对照组行常规口腔护理,3次/d,分离出细菌314株； 实验组行常规口腔护理后,在口腔内喷洁悠神纳米长效抑菌液,3次/d,分离出细菌37株。行纤维支气管镜检査取 深部痰液培养，对照组分离病原菌268株，实验组分离33株，两组比较，差异有高度显著性(P<(). ()01 )_o结论 集 束化护理策略较常规的护理方法临床护理效果更佳，对预防VAP有重要的意义。

［关键词］呼吸机相关性肺炎;集束化护理策略;机械通气;重症监护室;护理

［中图分类号］R563. 1 ［文献标识码］B ［文章编号］1671 -9638(2010)04-0282-04

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia ,VAP)是机械通气患者常见的并发症之一。 VAP常导致患者住院时间延长、医疗费用增加等， 其直接导致的病死率达27%,在重症监护病房 (ICU)内其发生率为8%〜25%⑴,是威胁危重患者 生命安全的重要因素之一。

集束化护理策略(bundle care)是指为了提高护 理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证支持 的联合护理措施，该一系列的措施可以明显地提高 护理的效果。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均为本院ICU 2008年7 月-2009年12月收治的行机械辅助通气超过1周 的危重症患者，共136例。其中，男性92例，女性 44例;年龄19~72岁，平均年龄(58. 65 ± 20. 56) 岁;原发病:大手术后52例，呼吸衰竭36例,严重创 伤30例,心肺复苏术后18例。

1.2分组情况将患者随机分为常规护理组(对照 组)和集束化护理组(实验组)。对照组60例，实验 组76例，两组患者年龄、APACHE U评分、临床肺 部感染评分(CPIS)比较,差异无显著性(P>0. 05)。 见表1。

表1实验组与对照组基础情况比较(

1.3  护理策略   对照组患者，按护理常规进行护理;实验组患者，制定集束化护理清单表格，按护理 清单的时间及次数进行评估和护理,VAP  Bundle 主要包括11项措施，即镇痛管理、排便管理、每天进 行拔管评估、预防深静脉血栓、抬高床头超过30°、 营养计划、口腔刷洗护理、预防消化道溃疡、分泌物 管理、镇静管理、预防皮肤完整性受损。

1.4 观察指标   以VAP患者的机械通气时间、住 ICU时间、VAP的发生率、病死率为主要观察指标， 探讨患者VAP的发生率及预后与集束化护理策略之间的关系。

1.5统计方法 所有数据均采用SPSS11.0软件 包进行统计分析，计数资料比较釆用X²检验，两组 之间比较采用独立样本t检验。

2结果

2. 1两组患者口咽部生物学比较 两组136例患 者清洁口腔后共培养出病原菌10种（属）。对照组 60例行常规口腔护理,3次/d,分离出细菌314株; 实验组76例行常规口腔护理后，在口腔内喷洁悠神 纳米长效抑菌液,3次/d,分离出细菌37株,两组病 原菌分离情况见表2。行纤维支气管镜检查取深部 痰液培养，两组病原菌分离情况见表3。两组患者 口咽部和深部痰培养病原菌检出及阳性标本数比较 见表4。

表2实验组与对照组口咽部病原菌检出情况（株）

表5实验组与对照组的主要观察指标比较

2．2   两组主要观察指标比较    实验组与对照组的主要观察指标机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率、病死率比较见表5。

3讨论

研究显示，施行集束干预策略能有效减低VAP 的发生。集束干预策略是近年ICU专业的新名词， 意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施， 处理某种难治的临床疾患。VAP Bundle就是指执 行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防 VAP。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所 选择的患者持续地执行集束干预策略中每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来 执行，否则就违背了集束干预策略的精神。

3.1   有效的口腔护理 目前普遍认为口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系。正常人口腔内定植着10余种细歯,它们之间处于动态平衡状态，经口 气管插管等原因导致口腔细菌异常繁殖，且口腔分 泌物因不能下咽而存留在口腔内，成为细菌良好的 培养基;表2显示，经常规口腔护理后，依然可以从 60例患者的口腔内分离出314株细菌，因此，做好 口腔护理显得尤为重要。表4与表5显示，我使用的口腔护理方法有效地遏制了口腔细菌的生 长，大大降低了 VAP的发生率。

3.2尽可能地减少气管插管和机械通气的时间    气管插管和机械通气使发生VAP的危险性增加6 〜21倍^⑵。VAP与通气管路细菌定植有关。因 此，在患者体位变动时应注意避免通气管路中的冷 凝物或与管路相接的雾化装置中的液体进入患者气 道。本实验研究表明,每天进行拔管的评估与降低 VAP的发生率密切相关，患者机械通气时间从 （10. 49 ± 4. 42） d 降至（7. 23 ± 3. 89）d（P<0. 01）。

3.3分泌物的管理^⑶   气管插管患者上气道的分 泌物积聚在导管气囊上方,形成一段黏液糊,随着患 者的呼吸,一过性气囊压力下降（压力V 20 cmRO）、 体位变动和气道管径改变，分泌物缓慢漏入下呼吸 道，从而导致VAP的发生。因此，认为声门下分泌 物引流对预防VAP的发生应该是非常必要和有效 的。在ICU应用可冲洗式气管插管定期对气囊上 滞留物进行引流和冲洗，可减少细菌经气管插管套 囊周围渗漏入下呼吸道。其措施包括：限制镇静剂 的应用，避免咳嗽反射的抑制，保证套囊压力在25 ~30 cmH₂O_o随时吸出咽喉部位分泌物,被证明 可以显著减少早发性VAP的发生，并使VAP发生 延迟，声门下分泌物的细菌浓度经声门下吸引后明显降低^【3】。

3.4     体位管理   一般认为,仰卧位是发生VAP的独立危险因素。有研究^⑵使用经放射性元素标志的 营养物对机械通气患者进行肠内营养，结果发现胃 内容物的误吸在仰卧位较半卧位（45°）明显增多， VAP的发生率随之升高；同时发现,患者平卧位时 的重力作用使得口咽部分泌物通过气囊渗漏，而且 频繁的体位变动使得漏入气管更为容易。所以，如 果没有禁忌证的患者，在进行肠内营养过程中及之 后一段时间应取半卧位（45°）。

3.5 胃肠营养的管理   胃肠营养是VAP发生的 危险因素之一，因为它可以增加胃内容物误吸的危险^⑷。然而，其替代物即静脉高营养,又增加了血源 感染、穿刺并发症的危险，还可能使肠道纤毛结构破 坏引起肠道细菌异位。尽管对病情严重的患者倡导 尽早进行鼻饲（插管上机第1天）,但与晚期鼻饲（插 管上机第5天）相比，早期鼻饲增加了 VAP的危险 性。随机对照研究未发现胃营养和幽门后营养的 VAP发生率差异有显著性，但Meta分析显示幽门 后营养显著降低了 ICU患者的HAP发生率。迟发 性VAP（机械通气时间25 d）多与咽部或胃、十二 指肠定植菌吸入有关，且病原菌多为耐药菌。还有 报道提出VAP发病机制除了外源性机制外，还存 在内源性感染机制即胃一肺感染途径^⑸。VAP的 发病机制以内源性感染为主，其主要病原菌为自身菌群。而行机械通气的鼻饲患者，因气管导管的刺 激或镇静剂的使用,导致吞咽反射、咳嗽反射及下呼 吸道的纤毛运动减弱或消失，无力吞咽反流至口腔 的胃肠液，从而导致液体被吸入气管，增加了误吸的 可能性。因此，防止误吸是预防VAP发生的关键。 本研究中实验组发生VAP的例数明显少于对照组 （P＜0.01）。

3.6  鼻饲的管理   对机械通气鼻饲患者，为了减少 VAP的发生，除了重点给予合适体位，还应加强对 咽部、气管内的吸痰，保持气道湿化,维持适当的气 囊加压，控制VAP发生的相关因素。鼻饲时要确 保胃管位置正确,速度不可过快，量不可过多，温度 应适宜;每次喂食前通过回抽胃内容量来确定胃残 留量，在鼻饲过程中患者出现明显呛咳、呼吸急促则 应立即停止或减慢鼻饲速度，定时给予鼻腔清洗、口 腔护理以减少口鼻腔定植菌，降低VAP的发生,提 高机械通气患者抢救成功率^⑶.

3.7   集束化护理措施的落实  实验表明集束化护 理措施可以明显地提高护理的效果，有效预防VAP 的发生，但是怎样在临床上保证其有效地实施呢？ 我们主要釆用教育及监管的方法。首先我们在临床 试验的过程中培养一批骨干，通过实验数据让其明 白集束化护理策略的优势及所带给患者的好处，扩 大临床护士的认知度，使每班的工作人员中均有1 〜2名的实验参与者作为本小组的管理者,最后使 全科室的护士达成共识。其次，每班的管理者通过 集束化护理策略的清单进行对照检查临床护理效 果，留取标本。以上措施有效地保障了集束化护理 措施的落实。

通过回顾性分析临床病例，以及对集束化护理 在VAP预防中的效果评估后发现,集束化护理较 常规的护理方法临床疗效更佳,对预防VAP有重 要意义。研究证明，通过对机械通气患者早期黄金 时段全方位、规范化、目标性的集束化护理,可使患 者VAP机械通气时间、住ICU时间、VAP的发生 率均有所下降，值得进一步推广。其达到了改善患 者预后的目的;此外，在VAP集束化护理中强调临 床护士对危重病相关护理指南的认知性和依从性， 使VAP的护理更加规范化。

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